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超詳細的診療思路，教你診斷炎症性腸病合併貧血！

炎症性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）患者常合併貧血，發生率在6。2％-73。7％之間［1］，歐洲的研究顯示，42%的IBD患者在診斷後第一年內出現貧血［2］；IBD患者貧血的總體患病率約24%［3］。IBD相關貧血的常見型別為缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）、慢性病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）和混合型。

病例

患者，男性，29歲，體重72kg。患者於1年前無誘因出現腹痛，為陣發性全腹絞痛，與進食和體位無關，排便後腹痛不能緩解，伴噁心，嘔吐，腸鏡：迴盲瓣口環2/3基底部黏膜呈結節狀不平，充血水腫糜爛，周邊可見多處息肉狀隆起，觸碰易出血，迴盲瓣佔位？

病理：（迴盲瓣）膜慢性炎，（食管）黏膜慢性炎，伴糜爛，組織邊緣可見少許異形細胞，考慮腸梗阻，入院治療後症狀好轉。

7個月前無誘因出現腹部絞痛，伴黑便，不成形，平均1-2次/日，自行服用中成藥，約2周後症狀緩解。入院前3天患者再次出現腹痛、黑便等症狀，白細胞計數7。91×109/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數260×109/L，腸繫膜血管CTA顯示末段迴腸及其近端迴腸節段性管壁增厚，伴不完全性小腸梗阻。

診斷為1。複發性腸梗阻；2。克羅恩病（CD）。

IBD相關貧血的診斷

2021年歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）指南推薦，未合併炎症時（即缺乏生物學指標如CRP、ESR、白細胞計數或臨床證據如腹瀉、便血或內鏡下表現等證實存在炎症），血清鐵蛋白（SF）＜30μg/L，或合併炎症時，血清SF＜100μg/L，考慮診斷為IDA。合併炎症時，SF＞100μg/L，轉鐵蛋白飽和度（TfS）＜20%，考慮ACD；而SF為30~100μg/L時，考慮混合型貧血［4］。

IDA的國內診斷標準（符合以下第一條和第2-9條中任2條或以上，可診斷IDA）：（1）小細胞低色素性貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，紅細胞形態呈低色素性表現；（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現；（3）血清鐵蛋白＜14μg/L；（4）血清鐵＜8。95μmol/L，總鐵結合力＞64。44μmol/L；（5）轉鐵蛋白飽和度＜0。15；（6）骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞＜15%；（7）紅細胞遊離原卟啉（FEP）＞0。9μmol/L（全血），血液鋅原卟啉（AEP）＞0。9μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4。5μg/g Hb；（8）血清可溶性運鐵蛋白受體（sTRF）濃度＞26。5μmol/L（2。25mg/L）；（9）鐵治療有效。

該患者糞便鈣衛蛋白414。8μg/g，血沉45mm/h，鐵蛋白14。19ng/mL，根據ECCO指南，合併炎症時，血清SF＜100μg/L，可以考慮診斷為IDA；患者診斷為CD，Hb 95g/L，血清鐵3。6μmol/L，總鐵結合力70。1μmol/L，符合國內IDA的診斷標準，由此可見，可以確定該患者屬於IDA。

IBD相關貧血的病因和型別

IBD相關貧血的病因複雜，多種病因常合併存在。IBD患者因腸黏膜潰瘍出血、飲食受限而發生鐵缺乏。長期慢性炎症狀態、鐵調素表達上調可限制腸道鐵的吸收，影響體內鐵的分佈。同時炎症因子水平上調使紅細胞生成受抑、成熟障礙、壽命縮短；少數IBD患者因腸道手術、藥物作用而出現維生素B12、葉酸缺乏。此外，IBD治療藥物如硫嘌呤類藥物可導致骨髓抑制；潰瘍性結腸炎（UC）患者使用英夫利西單抗（IFX）後出現自身免疫性溶血性貧血。

IBD相關貧血的常見型別為IDA、ACD和混合型。IBD患者中鐵缺乏是最常見的貧血病因，約80％IBD患者存在缺鐵，20％-30％IBD患者存在IDA。缺鐵性合併慢性病性貧血者佔IBD貧血患者的68％。

IBD引起IDA的可能機制

引起IBD患者鐵缺乏的主要原因有慢性腸道失血，含鐵豐富的食物攝入減少，CD患者十二指腸和上段空腸鐵吸收障礙等。引起鐵吸收障礙可能的機制之一是炎性反應直接損傷腸上皮細胞，影響了鐵的吸收。另一種機制是，炎性反應時IBD患者體內的IL-6、IL-1、IFN-7、TNF-a等炎性因子上調，造成鐵調素合成增加，內化和降解巨噬細胞上的泵鐵蛋白1（Fpnl）及腸上皮轉鐵蛋白。從而限制了鐵在腸道的吸收和轉運。

IBD患者IDA的治療

IBD患者一旦診斷為IDA，應儘早開始補鐵治療。補鐵途徑主要有口服和靜脈兩種。口服鐵劑對IBD病患者有效，可用於輕度貧血的IBD患者，並且疾病在臨床上處於非活動期，及以前沒有口服鐵劑的不耐受性。

IBD患者口服鐵劑時有以下缺點：一方面，許多IBD患者對口服鐵劑嚴重不耐受，還可能增加疾病活動度、加重腹痛；另一方面，IBD患者可能存在持續性炎症和/或吸收不良，這可能會干擾鐵的吸收；以上不足降低了口服補鐵的依從性。對IBD動物模型的研究一致表明［5］，透過口服補鐵，氧化應激、疾病活動、腸道炎症甚至結腸直腸癌的發展都有所增加。

靜脈補充鐵劑較口服鐵劑優點明顯：（1）無需透過腸道吸收，不會增加胃腸道負擔；（2）短時間內使大量的鐵直接進入血液迴圈，迅速提高Hb濃度；（3）治療時間短，不良反應少，患者依從性更好，療效確定；（4）較口服鐵劑可更好地保留腸道的微生物多樣性。因此，對於IBD患者，尤其是疾病活動度高或貧血更為嚴重的患者，傾向於使用靜脈鐵劑。在歐洲，靜脈補鐵是IBD相關鐵缺乏的標準一線治療方案。

靜脈補鐵的絕對適應證包括：重度貧血（血紅蛋白＜10g/dL）、對口服鐵劑的不耐受或不良反應、嚴重的腸道疾病活動、紅細胞生成劑的伴隨治療或患者偏好。靜脈補鐵也有其缺點：（1）急性併發症多見（噁心、低血壓、過敏反應）；（2）氧化應激損傷；（3）加重感染；（4）抑制白細胞功能；（5）易鐵超載；（6）給藥時需要醫療監護。

參考資料：

［1］。Wilson A，Reyes E，Ofman J．Prevalence and outcomes of anemia in inflammatory bowel disease：a systematic review of the literature［J］．Am J Med，2004，116，Suppl 7A：44S-49S．

［2］。 Burisch J， Vegh Z， Katsanos KH， et al； EpiCom study group。 Occurrence of Anaemia in the First Year of Inflammatory Bowel Disease in a European Population- based Inception Cohort-An ECCO-EpiCom Study ［J］。 J Crohns Colitis， 2017， 11（10）： 1213-1222。

［3］。 Filmann N， Rey J， Schneeweiss S， et al。 Prevalence of anemia in inflammatory bowel diseases in european countries： a systematic review and individual patient data meta-analysis［J］。 Inflamm Bowel Dis， 2014， 20（5）： 936-945。

［4］。 Dignass AU， Gasche C， Bettenworth D， et al； European Crohn’ s and Colitis Organisation ［ ECCO］。 European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases［J］。 J Crohns Colitis， 2015， 9 （3）： 211-222。

［5］。Schreiber S， Howaldt S， Schnoor M， et al。 Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease。 N Engl［J］Med。 1996；334：619–623。

專家簡介

曹曉滄教授

天津醫科大學總醫院消化內科主任醫師，教授，天津醫科大學碩士生導師，北京協和醫學院 清華大學醫學部博士，美國德克薩斯州立大學醫學院博士後，法國里爾大學醫學院博士後訪問學者。

中華醫學會消化學分會炎症性腸病學組消化內鏡委員會委員，中華醫學會行為醫學分會青年委員會副主任委員，中華醫學會消化學分會臨床流行病學協作組委員， 中國醫學裝備協會消化病學分會委員會炎症性腸病學組委員，中國醫師協會肛腸醫師分會炎性腸病專業委員會肛腸疑難病專業委員會委員，中國中西醫結合學會消化內鏡學專業委員會炎症性腸病專家委員會委員，北京醫學獎勵基金會炎症性腸病專家委員會委員，吳階平醫學基金會炎症性腸病聯盟常委腸道微生態專業委員會常委，中國生物醫學工程學會幹細胞工程技術分會委員會常委，天津市醫學會消化學分會炎症性腸病學組副主任委員。

研究方向：炎症性腸病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物療法以及細胞療法，特別緻力於間充質幹細胞移植的臨床應用研究。研究成果曾獲美國消化學年會、歐盟消化學年會等國際會議獎勵，在SCI刊物及中華系列雜誌上發表過數十篇論文。

謝棟

天津醫科大學總醫院臨床藥師，國家臨床藥師培訓基地消化內科專業帶教臨床藥師，美國藥師協會（APhA）認證MTM藥師。

劉曉丹

天津市第二人民醫院臨床藥師

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：謝棟、劉曉丹

本文稽核：曹曉滄教授

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