進釘點

以大轉子頂點為股骨近端髓內釘進釘點更具臨床優勢，但在操作中往往觸控到大轉子高嵴，那麼在正側位上如何選擇進釘點位置，還需要一定的臨床經驗。

1.正面觀的選擇

2005年，Ostrum等針對股骨近端髓內釘進釘點位置進行解剖學研究，分別從大轉子頂點、大轉子頂點偏內2~ 3mm及偏外2~3mm三個位置進釘，結果發現從大轉子頂點進針會有輕度的髖內翻，從大轉子頂點偏外進釘會造成髖外翻，並且在操作過程中會加大骨折端間隙，因此，認為以大轉子頂點偏內側為最佳進釘點。2011年，Streubel等應用股骨近端髓內釘模板，在50例健康人的髖關節正位片上定位進釘點，測量結果為進釘點距大轉子頂點平均偏內3mm（內16mm~外8mm），其中70%的進釘點位於大轉子頂點偏內。

2009年，Haidukewych認為股骨近端髓內釘進釘點應在大轉子頂點稍偏內側，由於臀部較大體積的軟組織和手術者偏外的操作軌跡，大轉子開口在擴髓插釘過程中往往逐漸向外側擴大成橢圓形，這就可能導致髓內釘的放置位置偏外，相應的就會引起頭頸骨塊內翻、在股骨頭內打入的拉力螺釘位置偏上、髓內釘擠壓外側壁、出現撐開效應等。2013年，Tao等認為，在大轉子頂點偏內（約5mm）進釘，即使形成逐漸向外擴大的橢圓形骨洞，也與髓內釘的外偏角比較適合（圖5）。

圖5 箭頭：大轉子頂點稍偏內；陰影區：擴髓後偏外形成的正確孔道。

曾有推薦大轉子偏外的位置作為最佳進針點，理由是其可避免損傷髖關節和支援帶動脈，但目前研究顯示這一推薦理由並不確切。

因此，我們認為在正面觀上以大轉子頂點稍偏內（< 5 mm）為進釘點的最佳選擇。

2.側面觀的選擇

大轉子頂點多位於大轉子高嵴後方，臀中肌主要止於股骨大轉子的後外側，前半部分較薄，向後延伸時逐漸增厚，以大轉子頂點為進釘點較靠近臀中肌後側緣，而大轉子商嵴前1/3和後2/3交界處進釘點較靠近臀中肌前側緣，因此，為減少對臀中肌的損傷，以大轉子高嵴前中1/3 為進釘點更適宜。股骨在解剖上存在明顯的前弓，而大轉子頂點偏後。為了主釘插入髓腔，從大轉子頂點進釘較從大轉子高嵴前中1/3處進釘，遠端釘尖部更容易與股骨前皮質撞擊。

因此，我們認為在側面觀上以大轉子高嵴前中1/3 處為進釘點的最佳選擇。

3.大轉子“裸區”

雖然從大轉子頂點進釘對軟組織的損傷較從梨狀窩進釘明顯減少，但仍存在臀中肌的損傷。2003年，McConnell等研究發現從大轉子頂點進釘造成臀中肌止點損傷平均佔總面積的27%。2008 年，Gardner等解剖研究發現股骨大轉子外壁存在一無肌腱覆蓋的“裸區”，該區域前方與臀小肌止點相鄰，後方與臀中肌止點相鄰，近似圓形，直徑約為21 mm，該區域中心位於大轉子頂點下方11 mm和大轉子中線偏前5mm的交點處，面積 約為354mm²。從“裸區”進釘可避免臀中肌止點損傷。2012年，Paul等以“裸區”作為進釘點插入髓內釘，獲得較好的臨床結果，尤其術後對臀中肌肌力的影響較小。但以“裸區”為進釘點的臨床報告很少，僅此一篇文獻報道。

內容來自於骨今中外

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