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編者按

急性冠狀動脈綜合徵（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的抗血小板治療中，替格瑞洛和氯吡格雷的轉換臨床中經常發生，其中替格瑞洛因出血等併發症停藥或轉換為氯吡格雷較為常見。而急性心肌梗死（AMI）患者PCI術後早期（30天內）缺血風險較高，維持階段（30天后）出血風險仍然較高。韓國首爾聖瑪麗醫院Kiyuk Chang教授在美國心臟病學會年會（ACC。21）上公佈TALOS-AMI研究結果，評估了PCI後穩定的AMI患者使用氯吡格雷或替格瑞洛的療性和安全性。

研究背景

既往研究顯示強效P2Y12受體抑制劑具有更強的抗血小板療效，但出血風險更高。有趣的是，缺血風險和出血風險在P2Y12受體抑制劑治療的不同時間點分別占主導地位。在治療早期，強效P2Y12受體抑制劑和氯吡格雷出血風險相似，但在長期治療期間二者存在較大差異。大多數出血事件主要發生在維持期。

目前關於AMI患者從替格瑞洛轉換為氯吡格雷的大規模、精心設計的臨床研究資料有限。2017年發表於《European Heart Journal》的TOPIC研究是唯一檢驗這一假設的隨機臨床試驗，TOPIC研究納入了645例入院72小時行PCI的ACS成人患者，術後1個月接受雙聯抗血小板治療（DAPT），無嚴重不良事件發生。DAPT治療1月後，將患者隨機分配到轉換組（阿司匹林75 mg+氯吡格雷75 mg，322例），非轉換組（阿司匹林75 mg+強效P2Y12受體拮抗劑，323例）。

研究發現，主要終點事件（一年後的死亡、非計劃再入院血運重建、卒中、BARC≥2型的出血），轉換組與非轉換組的發生例數分別為43例（13。4%）、85例（26。3%）。相比非轉換組，轉換組的主要終點事件風險相對降低52%（圖1）。轉換組與非轉換組BARC≥2型的出血事件發生率分別為4。0%、14。9%，所有出血事件的發生率分別為9。3%、23。5%，轉換組降低出血風險的獲益顯著更高（圖2）。TOPIC研究證實了ACS患者PCI後1個月將強效P2Y12受體抑制劑轉換為氯吡格雷長期治療有更高的臨床淨獲益，同時還可降低患者的醫療經濟負擔。但是它是一個單中心研究，且樣本量有限。

圖1

圖2

此外，目前還沒有關於AMI患者使用新一代藥物洗脫支架（DES）行PCI治療的降階梯抗血小板治療的研究。2009年《NEJM》發表的PLATO研究，為替格瑞洛應用於ACS患者DAPT組合方案治療提供了依據，但研究中也發現替格瑞洛增加了出血事件。並且PLATO研究中只有60%患者接受了PCI，且大部分使用的是第一代DES或BMS，與目前新一代DES廣泛使用的治療現狀有較大差異。

因此，研究人員開展

TALOS-AMI研究，它是全球首個探討使用新一代DES後轉換治療獲益的最大規模的研究，旨在評估AMI患者PCI後從替格瑞洛轉換為氯吡格雷的療效和安全性，並且入組患者均為東亞人群。

該研究將為東亞患者抗血小板降階治療的方案和時機提供有力的循證醫學證據。

TALOS-AMI研究簡介

Klyuk Chang研究團隊開展的 TALOS-AMI研究，是一項前瞻性、多中心、隨機、開放標籤試驗，評估AMI患者採用新一代DES後1個月，從替格瑞洛轉換為氯吡格雷的療性和安全性。研究共納入2697例PCI術後第一個月內無不良事件（如再發心梗、卒中或大出血）的AMI患者，按照1：1隨機分配到轉換組（1個月後轉換為阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）和對照組（1個月後維持原方案及劑量，阿司匹林100 mg/d +替格瑞洛90 mg bid）。術後1個月內，患者均接受阿司匹林+替格瑞洛雙抗治療（圖3）。

圖3。 TALOS-AMI研究設計

主要終點為PCI後1至12個月心血管死亡、心肌梗死、卒中或出血學術研究會（BARC）定義的2、3或5型出血的複合終點。在ITT人群中，首先進行非劣效性檢驗，如果顯著，則進行優效性檢驗。次要終點為①1~12個月出血事件：BARC 2、3、5型出血；② 複合終點：PCI後1~12個月心血管死亡、心梗、卒中或BARC 3或5型出血；③ 複合終點：心血管死亡、心梗、卒中。

研究結果

共納入2697例患者，80%為男性，中位年齡60歲，轉換組和對照組分別為1349例和1348例。1年時，轉換組主要終點事件發生率顯著低於對照組（4。6％ vs 8。2%；HR=0。55；95%CI：0。40~0。76），非劣效性PP

圖4。 主要終點

轉換組出血事件（BARC 2、3、5型出血）發生率顯著低於對照組（3。0% vs 5。6%；HR=0。52；95%CI：0。35-0。77），兩組缺血事件發生率無統計學差異（P=0。148）（圖5）。

圖5。 次要終點

研究表明，PCI術後第一個月內無不良事件發生的AMI患者，改用氯吡格雷比繼續使用替格瑞洛能夠獲得更多的臨床淨獲益。

臨床意義

PCI後的最初30天內，患者心臟病再發作的風險最高，而在治療的維持階段（30天之後），則是出血風險高（圖6）。

近期韓國、中國、日本專家聯合歐美多國專家釋出的立場宣告也

強調，對於東亞患者，高出血風險和抗血小板降階治療的觀念尤其重要，急性期後可將強效P2Y12受體抑制劑換成氯吡格雷。

圖6

TALOS-AMI研究是迄今為止規模最大的，探索DAPT降階策略在降低再次心臟病發作和出血風險方面療效和安全性的試驗。儘管目前的指南建議在接受PCI的AMI患者中首選使用強效P2Y12受體抑制劑，但

在真實的臨床中，PCI後降階並不少見。TALOS-AMI研究為此提供了強有力的證據，證明PCI後1個月，AMI患者從替格瑞洛轉為氯吡格雷是一種安全有效的策略，這種DAPT降階策略可以更好地平衡出血和缺血風險，獲得更大的臨床淨獲益。

且在當前國家推進藥品集中採購和使用，降低藥價以減輕患者經濟負擔的醫療大環境下，氯吡格雷可在獲得更高臨床淨獲益的同時，緩解患者經濟負擔。

▼參考文獻

［1］The East Asian Paradox： An Updated Position Statement on the Challenges to the Current Antithrombotic Strategy in Patients with Cardiovascular Disease。Thromb Haemost。2020 Nov 10。 doi： 10。1055/s-0040-1718729。

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專家簡介

霍勇教授

北京大學第一醫院主任醫師、教授、博士生導師，兼任世界華人心血管醫師協會會長、亞洲心臟病學會主席、世界華人醫師協會副會長、中國胸痛中心認證工作委員會主任委員、中國醫師協會胸痛專業委員會主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長、中國心血管健康聯盟副主席、蘇州工業園區心血管健康研究院院長。

積極推動中國心血管病介入診療技術的普及、規範和發展，主持建立了中國胸痛中心認證體系，促進急性心肌梗死救治體系建設。主持全國心血管病症質量控制、專科醫師培訓和認證體系建設，牽頭制定多項國家疾病診療標準和心血管專業的指南和共識，2部國際指南。

先後主持了“十一五”“十二五”“十三五”等多項國家級課題，28項國內外創新藥物臨床研究；在JAMA等頂級國際學術期刊發表SCI文章267篇；擔任《中國醫學前沿雜誌（電子版）》《中國介入心臟病學雜誌》主編；主編學術專著86部；獲得11項發明專利；榮獲全國創新爭先獎狀、國家科學技術進步獎二等獎、華夏醫學科技獎一等獎等多個獎項。

（來源：《國際迴圈》編輯部）

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