（一）概述

靜脈血栓栓塞症（VET）：是指血液靜脈在不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈迴流障礙性疾病。可發生於全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

深靜脈血栓塞形成（DVT）：是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈迴流障礙性疾病可發生於全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

肺運動血栓栓塞症（PE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺迴圈功能障礙性疾病。

（二）VTE的防治結合

2.1預防DVT

首先正確評估病人，評估物件：大手術後、各種臥床病人。

評估內容：

1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因

2、評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，瞭解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，瞭解有無肺栓塞症狀。

3、詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否發生DVT，無DVT者，採取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執行DVT護理措施。

2.2DVT的輔助檢查

1、血漿D二聚體

2、彩色多普勒超聲探查

3、靜脈造影：是DVT診斷的金標準

4、放射性核素血管掃描檢查

5、螺旋CT靜脈造影

危險因素越多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE危險性更大。骨科手術患者發生VTE的危險分度情況見表1。

（表1）

（三）VTE的觀察要點

1、患肢無腫脹：最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、面板溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。

2、觀察患肢疼痛：發生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚髮紺、潮紅，面板溫度升高，可能發生靜脈血栓。

3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌區域性壓痛（Homans徵），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

4、肺栓塞（PE）症狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞症狀。

5、加強宣教 提高患者的警惕性：

講解DVT的病因及後果

講解引起DVT的危險因素

講解下肢DVT的常見症狀

禁菸、多飲水，大便通暢，控制血糖血脂

早期活動重要性、指導功能鍛鍊。

（四）預防DVT的措施

4.1基本預防措施

1、手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷。

2、術後抬高患肢。

3、運動是最簡單有效的預防方法。

4、鼓勵患者主動活動 儘早下床

（1）被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動，尤其時左側。

①人工擠壓腓腸肌：避免傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其時比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d）；

②足踝關節旋轉運動：30次/組，6組/d。

（2）主動運動：臥床開始、清醒後或術後6h：

① 股四頭肌等長收縮：50～100次/組，根據病人情況3～4組/d或5～10組/d，雙下肢同做。

②主動做足踝關節旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反覆的屈伸踝關節加踝繞環，30次/分。

③如病情允許可做膝關節伸屈運動。

4.2物理預防方法

1、梯度壓力彈力襪（GCS） 梯度壓力形式為18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，對增加血流最有效。在小腿肚減到最大壓力值的70%～90%，大腿處減到最大力值的25%～45%。壓力的變化可使下肢靜脈血迴流，預防下肢深靜脈血栓。

作用原理：踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進下肢淺靜脈向深靜脈迴流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。

2、間歇充氣加壓裝置

作用原理：透過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。

3、足底靜脈泵

作用原理：模仿正常行走和負重時的情況，促進腳和腿的血液迴圈降低DVT發生的危險。

物理預防禁忌症：

1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴重水腫；

2、下肢深靜脈血栓症，血栓性靜脈炎或肺栓塞；

3、下肢區域性情況異常、血管病變，下肢嚴重畸形；

4、單獨預防僅設用於高危出血風險患者。

4.3藥物預防方法

1。普通肝素：

普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以下問題：

（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；

（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少症（HIT）；

（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏鬆。

2。低分子肝素：

低分子肝素的特點包括：

（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；

（2）嚴重出血併發症較少，較安全；

（3）一般無需常規血液學監測。依諾肝素、那屈肝素鈣等低分子肝素為臨床常用且有效的藥物預防手段。

3。維生素K拮抗劑：

用於DVT的長期預防。其主要缺點包括：

（1）需要常規監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2。0~3。0；INR＞3。0會增加出血併發症危險；

（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。

4。Xa因子抑制劑：

間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑

直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。

5．抗血小板藥物：

阿司匹林主要透過抑制血小板聚集，發揮抗動脈血栓作用。有證據表明阿司匹林可用於髖部骨折的下肢DVT預防。近期研究亦指出長期低劑量阿司匹林可有效預防VTE的復發。

6．降解纖維蛋白原藥物：

近年來多個指南、共識以及臨床研究指出：纖維蛋白原是骨科大手術等住院患者VTE發生的預測因子和危險因子，給予降解纖維蛋白原的藥物可有效預防及治療VTE的發生。另外，予以纖溶治療可顯著緩解PTE的相關症。

建議及時關注並干預患者的纖維蛋白原水平，以帶來更多的獲益。

藥物預防禁忌症：

1、近期活動性出血及凝血障礙；

2、骨筋膜室綜合徵；

3、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；

4、血小板低於20ⅹ109/L；

5、肝素誘發血小板減少症—禁用肝素和LMWH；

6、孕婦禁用華法林；

7、既往顱內出血；

8、既往胃腸道出血；

9、急性顱內損害/腫物；

10、血小板低於100ⅹ109/L；

11、類風溼視網膜病患者抗凝可能眼內出血。

（五）骨科大手術DVT具體預防方案

5.1人工全髖關節置換術（THR）和人工全

膝關節置換術（TKR）

1、手術前12 h給予一次或術後12～24 h（硬膜外腔導管拔除後2～4 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後4～6 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。

2、磺達肝癸鈉：2。5mg，術後 6～24 h開始應用。

3、術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2。0～2。5，勿超過3。0。

聯合用藥會增加出血併發症的可能性，故不推薦聯合用藥。

不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

對於高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議採取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議採用藥物預防或聯合預防。

5.2髖部骨折手術

1、12 h內手術

（1）術後12～24 h（硬膜外腔導管拔除後2～4 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後4～6 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。

（2）磺達肝癸鈉2。5 mg，術後 6～24 h開始應用。

（3）術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值（INR）應維持在2。0～2。5，勿超過3。0。

聯合用藥會增加出血併發症的可能性，故不推薦聯合用藥。

2．手術延遲

建議自入院之日開始到手術12 h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應儘量避免硬膜外麻醉。

3、對於高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議採取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議採用藥物預防或聯合預防。

5.3VTE開始預防的時間和時限

骨科大手術圍手術期VTE的高發期是術後12～24 h，預防應儘早進行，但越接近手術進行藥物預防發生出血併發症的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應當權衡風險與獲益。

骨科大手術後凝血過程持續啟用可達 4 周，術後VTE的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術後所需的抗凝預防時限更長。

1、骨科大手術DVT開始預防的時間

（1）LMWH預防可於術前或術後開始；

（2）磺達肝癸鈉預防可於術後6-24小時開始；

（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術後應用。

2、預防DVT時限

（1）對於全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天；

（2）對於全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天；

（六）骨科大手術圍手術期DVT預防

6.1應用華法林患者的圍手術期處理

對於人工心臟瓣膜、心房纖顫 （AF）等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者

1、在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術後12-24小時，可以繼續服用華法林預防。

2、對於術前停用華法林或術前1-2天INR仍高（> 1。5）的患者，建議口服小劑量維生素K（1 to 2 mg），以便調整INR。

3、接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關科室科會診。

6.2接受抗血小板治療患者的圍手術期處理

1、接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用；

2、建議術後24小時或血流動力充分穩定後繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。

6.3接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術

期處理

1、對於接受華法林抗凝的患者，在急診手術前建議給予小劑量 （2。5 to 5。0 mg） 維生素K靜注或口服。

2、對於接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。

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