周新教授：2020 版最新支氣管哮喘指南，要點權威解讀

由丁香園發表于健康2021-07-06

支氣管哮喘（哮喘）是一種常見的慢性呼吸道疾病，臨床研究結果表明，哮喘的規範化診斷和治療，特別是實施有效的管理，對於提高哮喘的控制水平，改善患者生活質量具有重要作用。支氣管哮喘防治指南（2020 年版）是在我國既往哮喘防治指南的基礎上，結合近年來國內外循證醫學研究結果，由我國哮喘學組數十位專家集體討論而重新修訂。

在中國醫師協會呼吸醫師分會 2021 年會（CACP 2021）上，來自上海交通大學附屬第一人民醫院的周新教授為我們帶來支氣管哮喘指南 2020 版更新要點的解讀。（注：該指南於 2020 年 12 月發表於中華結核和呼吸雜誌，故稱 2020 版，上一版本發表於 2016 年。）

哮喘的定義：

哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎症性疾病，臨床表現為反覆發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等症狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道結構改變，即氣道重塑。哮喘是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型（新增）。

（2020 版哮喘防治指南更新主要內容）

一、哮喘流行病學

1. 患病率：

由於流行病學調查的抽樣方法以及樣本量等差異，不同的調查得出的結果差異較大，可後續更大樣本量進一步評估。

（1）林江濤教授牽頭：我國 14 歲以上人群的哮喘患病率為 1。24%（樣本量約 16 萬人）；

（2）王辰院士牽頭：我國 20 歲及以上人群的哮喘患病率為 4。2%（樣本量約 5 萬人）。

2. 哮喘控制現狀：

近年來在全國範圍內廣泛推廣哮喘的規範化診治，我國哮喘患者的控制率總體有明顯的提高，但仍低於發達國家。

3. 2020 版哮喘分期：

（1）急性發作期；（2）慢性持續期；（3）臨床控制期（原為臨床緩解期）：考慮到哮喘類似高血壓等疾病無法根治，其治療目標是達到臨床控制，且哮喘臨床控制存在量化的指標，同時在 GINA（Global INitiative for Asthma，全球哮喘防治創議）中亦無臨床緩解期及臨床控制期，故更改，也期待臨床醫生後續實踐。

二、哮喘診斷與評估

1. 診斷標準：

仍為依據典型哮喘的臨床症狀和體徵以及可變氣流受限的客觀檢查。

（哮喘診斷標準）

2. 哮喘的評估內容：

（較前完善）

（哮喘評估內容）

3. 哮喘評估的主要方法：

（1）實驗室檢查指標更新內容：痰嗜酸性粒細胞計數（> 2。5% 為增高）、血嗜酸性粒細胞計數（≥ 300/μl 為增高）、血清總 IgE（不同方法的正常值不同）、特異性 IgE（診斷過敏性哮喘的重要依據之一，其水平高低可反映哮喘患者過敏狀態的嚴重程度）、過敏原檢測（推薦，為後續脫敏治療做準備）；

（2）撥出氣一氧化氮（FeNO）：連續測定、動態觀察 FeNO 的變化其臨床價值更大，儘可能在開始抗炎治療前或調整治療方案前獲得基線 FeNO 的水平更為重要。現我國開展較多，但缺乏中國健康人群的 FeNO 正常值。

4. 哮喘嚴重程度分級：（無更新）

5. 哮喘治療級別的分級：

依據哮喘治療的五步法分為：（1）輕度哮喘；（2）中度哮喘；（3）重度哮喘。

三、哮喘的鑑別診斷（新增）

注意與左心功能不全、上氣道阻塞性病變、慢性阻塞性肺疾病、變應性支氣管肺麴黴病、嗜酸粒細胞肉芽腫性多血管炎等疾病相鑑別，以上疾病在臨床上都可表現哮喘樣症狀。

四、哮喘慢性持續期的治療

分為：（1）長期治療推薦方案；（2）初始治療推薦方案；（3）升級治療、降級治療。

首先，哮喘慢性持續期的治療目標與一般原則：（1）脫離過敏原；（2）基於病情嚴重程度和控制水平的哮喘治療和管理策略。

1. 2020 版哮喘患者長期（階梯式）治療方案（改動較大）：

（1）在 1 級及 2 級治療中，現按需使用 SABA 時即聯合低劑量 ICS（提高 ICS 地位）；

（2020 版哮喘患者長期階梯式治療方案）

（2）在第 5 級治療中將生物靶向藥物全部寫入；

（3）甲磺司特顆粒（國產）：Th2 抑制劑

2. 成年人和青少年哮喘初始治療推薦方案：

3. 臨床上常用的 ICS 劑量：

二丙酸倍氯米松超細顆粒的每日劑量為標準顆粒的一半，糠酸氟替卡松較丙酸氟替卡松每日劑量減少一半多且用藥為每日一次，病人用藥選擇更多，吸入劑量更小副作用更少。

4. 升級及降級治療方式（無更新）

（1）升級治療方式：

（2）降級治療原則：

5. 哮喘急性發作（無明顯更改）

包括：

（1）哮喘急性發作高危患者危險因素：

（2）急性發作嚴重程度分級：

（3）輕中度哮喘發作的自我處理和院內處理：

輕中度哮喘發作的自我處理：

輕中度哮喘發作的急診或院內處理：

（4）中重度急性發作的急診室或醫院內的處理及院內治療：

最後是哮喘急性發作患者的醫院內治療流程：

五、重度哮喘（更改較大）

1. 重度哮喘的診斷、評估、表型：

2. 重度哮喘的治療

支氣管熱成形術在藥物治療不佳且以中性粒細胞炎症為主的重度哮喘時可考慮使用，嗜酸性粒細胞、IgE 水平高的重度哮喘可選擇生物靶向藥物。

3. 生物製劑在重度哮喘患者中的應用

包括抗 IL-4R 單克隆抗體、抗 IL-5 單克隆抗體、抗 IL-5R 單克隆抗體、抗 IgE 單克隆抗體（透過長期使用起到緩解重度哮喘的作用，減少口服及吸入激素劑量）

六、特殊型別哮喘及哮喘的某些特殊問題

特殊型別：（1）咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）；（2）胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）；（3）圍手術期哮喘管理（重點在預防）；（4）阿司匹林及藥物誘發性哮喘（日常用藥需謹慎）；（5）妊娠期和月經期哮喘；（6）哮喘合併慢性阻塞性肺疾病。

七、哮喘的管理、教育和預防

哮喘尚不能根治，但透過有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制；

透過對哮喘患者的教育提高其自我管理能力；

哮喘的預防：