壓瘡作為常見的難愈傷口，越來越受到社會的重視，壓瘡護理質量也被各大醫院作為護理質量考核的核心指標。壓瘡管理每年要耗費英國數十億英鎊，不僅給患者造成身體和心理上的痛苦，且給臨床工作人員帶來很大挑戰。英國的慢病防治體系較為成熟和完善，其對壓瘡的護理管理經驗值得我們借鑑。

CQUIN管理框架

英國衛生部（NHS）於2009年引入了CQUIN框架體系，規定醫療服務機構的一部分收入與服務質量直接掛鉤。CQUIN的全稱是“Commissioning for Quality and Innovation payment framework”，我們可以理解為“與疾病診療質量和創新掛鉤的付費體系”，有專門的委員會進行評價和管理。

CQUIN管理機構與醫療機構共同制定CQUIN目標種類和數量，主要涉及三方面的質量管理：安全性、有效性和患者體驗，同時要體現出創新性。

每個CQUIN目標同時具有一個具體目標和評價指標，例如：

目標是改善壓瘡高危患者的生活質量；

評價指標用來衡量目標達成情況。例如在指定年份減少壓瘡數量10%或增加壓瘡治癒率等。

如果醫療機構達成目標，將會得到與CQUIN掛鉤的報酬，總額可達數百萬英鎊。但如果沒有達到目標，則醫療機構的收入將大打折扣。

CQUIN目標對於護理人員的意義

簡單來說，所有的護理人員，包括傷口護士，必須能夠證明其提供的醫療服務對於病人來說是安全的和有效的，同時患者有良好的就醫體驗。

在許多英國的醫療機構，減少壓瘡已經變成一個重要的CQUIN目標。這可能與英國衛生部另一項舉措有關，即護理高效實踐（High Impact Actions for Nursing and Midwifery）。其中一項被稱為“關愛面板”（Your skin matters），明確指出要消除一切可以避免的壓瘡（NHS Innovation and Improvement， 2009），因此促使醫療機構努力減少壓瘡的發生數量，力爭消除可避免壓瘡。主要的衡量指標是累積新壓瘡發生率。

CQUIN與壓瘡管理

舉一個CQUIN壓瘡管理目標的例子：在2012-13年減少壓瘡數量10%。要想達成這一目標，須完善如下措施：

教育，確保護理人員理解目標和掌握必備技能；

風險識別與評估；

對壓瘡進行準確評估和診斷。尤其注意與潮溼相關的損傷進行區別；潮溼相關損傷常被誤診為壓瘡，導致壓瘡發生率被人為抬高。面板屏障保護產品的使用可以有效減少潮溼損傷的發生。

收集基礎資料，以便進行同期比較；基礎資料包括髮生率（某段時間內人群中壓瘡新發病例占人群比例）和患病率（某一時點壓瘡總病例數占人口比例）

制定有效的治療方案；

有效的傷口管理；

多學科協作。

壓瘡患者護理5要素：Surface，Keep moving，Incontinence，Nutrition，Pain

支撐面（Surface）：選擇合適的床墊等

面板檢查（Skin inspection）：密切監視，早期發現。確保患者和護理人員都知道需要觀察什麼

讓患者動起來（Keep your patients moving）

失禁護理（Incontinence / moisture）：保持乾燥清爽

營養（Nutrition / hydration）：確保患者攝入足夠的營養和液體

壓瘡管理中敷料選擇的重要性

為了有效管理壓瘡和達成目標，選擇合適的敷料對於促進傷口癒合、減少感染風險、緩解疼痛、管理滲液和防止由於傷口感染導致的再入院很重要。其中有幾個方面需要重點了解。

1、

溼度（Moisture）的影響

面板的一項重要功能是為機體提供一個放水的保護屏障。然而，持續地暴露在潮溼環境中會使表皮角質細胞水腫，最終導致表皮剝脫和面板破潰。如果受損部位同時遭受壓力和剪下力，壓瘡就產生了。對於溼度的管理可以透過對面板的保護和滲液的管理實現，使用敷料（吸收滲液）或失禁／屏障保護產品（保護面板）。

- 如果壓瘡已經形成，滲液對於傷口的進展有著重要影響：

- 如果滲液控制良好，傷口床的失活組織被清除乾淨，外部壓力緩解，傷口癒合條件會很好；

- 如果滲液控制不佳，傷口床的狀況會惡化，壓瘡的深度和麵積會增大。

2、

控制滲液至關重要。主要措施包括：

保護周圍面板：使用面板屏障保護產品。

用敷料有效吸收滲液：根據傷口滲液水平、周圍面板和患者的選擇進行敷料選擇，主要目標之一是有效管理滲液、防止浸漬和表皮剝脫，維持適度的溼性環境。護理人員必須對敷料吸收和保持滲液的能力有清晰的瞭解，以便決定敷料更換的頻率。

足夠的敷料更換頻率：廠家的使用說明會指出敷料的更換時機，避免敷料達到吸收極限和／或出現滲液外漏，以防止細菌侵入傷口，增加感染的機率和浸漬或表皮剝脫的風險。

什麼是滲液？

傷口滲出液是傷口癒合過程中的自然產物，不同傷口滲液的量、顏色和黏稠度不同。滲液不僅為傷口床創造溼性環境，還為傷口癒合提供蛋白質、生長因子、白細胞、組織修復細胞和其它必需的營養物質。

滲液量可以幫助我們決定敷料的選擇和更換頻率，進而對護理時間和工作量產生影響，並與護理成本直接相關。

傷口周圍浸漬

浸漬是指滲液過多導致傷口邊緣過度水化，主要原因是滲液控制和傷口周圍保護不佳。通常出現在傷口情況發生突然變化，如感染導致滲液量增加，敷料的吸收能力不足以應對。傷口周圍浸漬的面板會呈現為白色，變得脆弱，可能導致傷口變大或深。

表皮剝脫

滲液中的蛋白酶會腐蝕表皮致使表皮剝脫。蛋白酶的一種被稱為基質金屬蛋白酶（MMPs），在傷口清創過程中起主要作用。然而在一些慢性傷口中，這些蛋白酶的量會異常增多，對傷口床和周圍面板造成損傷。因此有效的滲液管理應該包括：

3。

常用的滲液吸收敷料

泡沫：

大部分傳統泡沫敷料是聚亞安酯泡沫。不同泡沫敷料的滲液吸收速度和滲液吸收與保持能力差異很大。有些泡沫敷料在吸收滲液後，滲液可以在其中向側方轉移，使滲液在敷料內均勻分佈；另外一些泡沫敷料則是垂直吸收，透過良好的蒸汽通透率（MVTR）來調節其中的滲液量，增加滲液管理的能力。另外需要考慮的是敷料在壓力下（壓力治療）的滲液保持能力。泡沫敷料的選擇要綜合以上因素來考慮。

親水纖維敷料和藻酸鹽敷料：

不同產品吸收能力差異較大，可以為傷口提供良好的溼性癒合環境，更換容易。可以與泡沫或其它吸收產品配合使用，以增加滲液吸收的效果。

超級吸收敷料：

如果傷口滲液量非常大，敷料需要頻繁更換，則可以考慮使用超級吸收敷料。不同的產品滲液管理的能力亦有很大差別。有些超級吸收敷料還可以吸收並鎖住細菌和蛋白酶。超級吸收敷料使用時間較長，不需要頻繁更換，因此具有良好的價效比。

負壓傷口治療：

如果滲液量太多，泡沫或超級吸收敷料都無法有效控制，可以考慮使用負壓傷口治療產品。不僅可以有效管理滲液，還可以促進傷口癒合，極大改善壓瘡治療效果。

正確的敷料選擇對於治療效果、癒合率和時間、護理時間和耗材成本等有直接影響。因此對於設定了壓瘡護理質量目標的機構來說，有直接的經濟影響。

政府透過設定護理質量目標來考核醫療機構，而各級護理人員須確保目標的達成和患者體驗的改善。因為大家知道，如果無法達到目標，整個醫療機構的收入將會受到極大影響。整個體系的設計確保大家努力學習和掌握必要的知識和技術，不斷改善壓瘡護理的質量。

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