【7.30】下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉而微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

乾薑附子湯方

乾薑一兩（炮）附子一枚（破八片，炮）

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

30條也是以不適當的治療做為開頭，就是先用了下法，再用了汗法，然後這個人就發生了狀況，白天覺得很煩，煩之外還有燥，“煩躁不得眠”。病人要躺一躺多休息才對，但是在床上翻來翻去，說躺的好難過，這樣是“煩躁不得眠”。

“不得眠”不一定是睡不睡著的問題，就是他躺的非常不安穩，而且心情也是非常煩亂的。這樣的狀況，他也下過了，也發過汗了，理論上這個感冒也打得差不多了，那他為什麼在床上會滾來滾去，這麼難過呢？

同學在這裡可要小哦，不要看到“煩躁”就覺得是大青龍湯證、白虎湯證，這其中差太多了。而且還有一個奇怪的特徵，就是到了晚上，天黑以後就開始躺得比較平了，等到了第二天，太陽出來了，繼續煩燥，有這種很明顯的晝夜的差別。然後脈證沉而微，不口渴，不嘔吐，又沒有表證。

我們說過張仲景的書，常常口渴是標示往陽明去思考的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證或者是承氣湯證，人都會很乾渴的。他不渴，所以就要知道這個煩躁，很可能不是屬於陽明的。這些條文內容其實都是很實用的，平常我們在幫人看病的時候，就是要把這些條件，一個個排除，一個個扣掉，才能找到他到底是什麼病。

想吐一般標示是少陽。這些標示的意思是說，我們要確定這人有沒有少陽證，其實也不是光看嘔吐，你可以問他身體側面按會不會痛，或者嘴巴苦不苦，耳朵有沒有覺得塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問一次。

在問診的時候，我幫人看病，就是要問很多不相干的無聊的問題，每問病人一個問題，病人就說：“你問這個我都沒有，你問那個我都沒有，這醫生真爛，都說不準。”不是說不準，你要先把這些條件排除掉，就問了沒有才知道這條經先不用處理。

“無表證”，如果這病邪還在太陽表，還有風邪寒邪在人的表面，這個人會怕風怕冷脈浮，這些是太陽病的指標。等於病人現在沒有三陽的指標，太陽、少陽、陽明都沒有。

然後“脈沉而微”，宋本寫“脈沉微”意思一樣。“脈沉微”到底是什麼脈？這地方是個非常曖昧的標示，就有人說它存在標示，有人說沒有。30條的脈是沉微的，31條的脈是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底在標示什麼東西？

廣東的陳大劑陳伯壇，我覺的他提出這個標示的論點還蠻有意義的，他說哪一個經的病是脈沉微的？少陰病，哪一條經的病是脈沉遲的？太陰病。也就是說這個病，它脈會變成沉微或者脈變成沉遲，是在標示出這個人他現在身體裡面是某一個部位正在很努力的要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力的話，他脈會沉微，如果是太陰區塊脈在努力的話，他會沉遲，這是一個說法。而這個說法跟另外一個說法並不衝突，另外一個說法我們稍後會講。

“身無大熱”在這一條證裡面也是個很重要的重點，因為這個病證他本來要講的是當身體被下過（邪氣還在營衛這些比較表面的地方被誤下了）它就全部都陷進來，然後你發現他還牽連到外面，又趕快緊急發汗，然後再發了。

原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，然後全部又丟出去，那身體很可能會發生一個狀態，營氣平常就走在脈管比較穩，屬陰比較穩，但是衛氣就可能被這些動作打散了。如果衛氣被打散了，邪氣又還沒有去幹淨，那身體就是處在一個表面保護你像大氣層一般的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣裡面還摻雜邪氣。當衛氣很虛，又有邪氣摻雜在裡面的時候，你的身體會有什麼樣的特徵？

一開始學太陽篇的時候，有講衛氣是白天出來在外面保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裡面去休息，然後得到滋養，等到第二天再出來。所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天是屬於衛氣的時間，晚上是屬於營氣的時間。所以我們應該早睡，早睡的話可以讓衛氣回到營氣裡面休息。

如果一個人的衛氣很弱，又摻雜著邪氣，白天的時候，這個很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是又打不掉這個邪氣，不能把邪氣擺脫掉時候，人會煩躁。那白天處於衛氣的時間，它很努力的工作，想要把邪氣打掉又打不掉，這個人煩躁的不得了，到了晚上呢？它上班時間已經超過了，所以打卡收工，就回家休息了，就不打了，就明天再見了，工作的爛攤子明天再收就好。他晚上因為下班了，所以就不打了，所以晚上就沒有什麼特別的感覺了。

我這樣講其實聽起來會有點沒說服力，因為這個說法聽起來有點太玄幻了，整個講法有點形而上，那有沒有佐證可以證明它的的確確是這樣運作的呢？

首先第一個佐證是這個湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是可以補到衛氣的，這是一點，而且臨床上也是有效的，所以有效是最主要的。那另外一點就是，這個條文其實存在著另外一個跟它成對的條文，就是將來在學柴胡湯的時候，會學到的熱入血室的問題。

《傷寒論》裡有提到一種感冒是女人特別有的專利，男人沒有的。就是女人在MC來的期間如果感冒的話，她的感冒會呈現一種比較特殊的狀態。我們前面講麻黃湯證有講到，如果麻黃湯證能夠噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，然後麻黃湯證就會好，那可見身體如果有血要流出去的時候，是個可以趁機排邪氣的機會，所以鼻血又叫做紅汗。女人月經期間到了，也等於有血要離開身體，那身體的抵抗機能就會趕快趁機把這些邪氣全部往月經的血裡面丟。

身體能夠借用從太陽區塊或陽明區塊，把病邪丟到子宮的月經血裡面，它可以借的路徑是所謂的少陽區塊，就是身體側邊的三焦之氣流動的地方，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病的小柴胡湯證。比如說我表妹，她感冒症狀是太陽的感冒，桂枝麻黃湯證之類的，我一把脈就說，咦，怎麼你的脈已經變成弦脈了，不是浮脈了，就會問是不是MC來了，她說對。MC來的時候，她會自然的把所有的病邪趕到少陽區塊，然後隨著血出去。

在月經剛好要來的時候，這個轉移的過程中，身體要把病邪轉到經血裡面去排除。那個時候《傷寒論》後面有個條文說這個女人會“晝日明瞭，暮而讝語，如見鬼狀者。”就是她白天會很清醒，好像身體什麼動作都還OK，可是到了晚上，就會開始跟看不見的人亂講話。張仲景說這個症狀你就不要醫她，等MC血流出去了，就會好了。

所以當邪氣跑到營血之中的時候，人就會產生另外一個跟本條文顛倒的症狀，就是白天好好的，晚上發瘋。那我們就知道《傷寒論》裡面是有成對的條文存在的，而熱入血室是確確實實知道那個邪氣是往血裡面走的，所以我們就知道這個條文，邪氣是比較在衛分的。

至於說“脈沉而微”剛剛說的第一層意思是標示他的少陰區塊在努力做一些什麼事，這是第一點；另外一點「脈沉而微」也可以說，人的脈如果你剛按到就覺得很有力的話，你會知道這脈是浮起來的。按到比較底下才有力，那就知道這脈是沉在底下的。那“脈沉而微”也可以說這個人的衛氣沒了，好像他的看不見的能量的身體這部分的屋頂被拆掉了，所以把到的脈，是沒有屋頂的脈。

陳伯壇先生講這個事情就是說，他的太陽區塊的衛氣，已經被你亂醫一通被剝掉了，然後剩下一個太陽底面的，太陽的樓下，少陰在那邊頂著，上面的一層氣被剝掉了。這上面一層衛氣被剝掉，還有一個特徵就是這裡講的“身無大熱”。

因為衛氣是抵抗病邪的最代表性的抵抗力之一，如果你有足夠的抵抗力去抵抗邪氣的話，照理說會發燒才對，可是他身體又沒什麼燒，“身無大熱”，不能說完全沒有燒，就是燒不太動的樣子，那你就知道他這個正氣其實是很弱的，那麼我們要怎樣去補充他的這個衛氣呢？

之前我們說，表陽虛，衛氣裡面陽氣不夠，於是這個人就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣，然後小便不利，我們就會用桂枝加附子湯，它是一個很有代表性的，把陽氣帶到衛分來的湯劑，那這裡為什麼不是要用桂枝附子湯呢？這裡不用桂枝附子湯的理由

，

就是它的下一條為什麼要用桂枝新加湯的理由，也就是我們一開始講到的，有一些時候，你可以透過太陰去走太陽，有一些時候，你要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同層面的能量資源的一個區域。那桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽它最需要的支援，並不是來自於太陰，而是來自於少陰，所以它的脈呈現出來的特徵是脈沉微，而不是脈沉遲，這說法是很合理的。

乾薑附子湯我們來想一想，附子這味藥，基本上你吃下去不一定會讓你覺得很熱，也就是附子它的力量雖然是純陽的，但是它的力量是比較在於走通你的全身，所以它推送藥的速度會很好，但附子這味藥卻不一定是熱藥。所以附子要熱的話，通常要加乾薑，因為乾薑可以提供足夠的暖度，讓附子帶著乾薑去執行，這樣子才會有暖的感覺。

我們再來回憶一下前面，先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥。甘草這種很

緩

的藥，讓乾薑的藥性慢慢的發揮，然後這個人會慢慢的變暖。那如果你需要這個人快一點變暖的話，甘草乾薑之外你還可以加附子，就變成什麼？四逆湯。

桂林本的四逆湯是有人參的，宋本是沒有人參的，基本上它的結構是甘草、乾薑、附子。那四逆湯在這裡為什麼不用？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個藥效會變得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥物會變成從中焦作用，比如說我們的脾胃跟肌肉是一體的，你一旦用了甘草，這個藥性走出去的時候就會從肌肉這邊傳過去，所以是手腳很平均地慢慢地暖回來，那是四逆湯的藥性。

現在要修復的並不是手腳冷，而是最表面的一層衛氣沒有了，那我要讓藥走到更表面去。（越陰柔的藥越走裡面，味道越濃的藥，越走裡面。藥性越粗糙，它的陽就越多，就可以走到比較外面）所以他要做一種很粗糙的藥才能讓它走到最表面去，而乾薑附子湯跟白通湯算得上是《傷寒論》裡面最粗糙的幾個方之一了。

它的粗糙是怎麼個粗糙法呢？首先它乾薑一兩，桂林本是寫炮，但是宋本是寫不炮的，所以你用炮乾薑或者乾薑都可以。不過話又說回來，同學在看《傷寒論》的方的時候，張仲景如果說乾薑要炮，大家不可以到藥店去買炮姜，因為藥房的炮姜已經完全燒成炭了，那就很不熱了，不行。張仲景的乾薑（炮）是乾薑再稍微烤焦一點點，讓它的熱力再溫和一點點而已，藥房那個炮姜已經幾乎是變成不熱的止血藥了，就沒有什麼用了。

附子是一枚，桂林本是寫用炮附子，宋本是寫一枚生附子，但在這裡用生附或炮附都是還可以的，生附子一枚確確實實有到漢代的三兩，可是炮附子一枚就沒有到漢代的三兩了，可是我通常在用藥的比例上面，我還是會多寫，因為就算用炮附子，我也放到三這麼多，就是乾薑一、附子三的這個重量，我們現在這個附子的品質已經在下降，用多一點，感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，然後頓服，頓服就是一口氣喝下去，我們都知道藥煮得越久，它的藥性會越柔和對不對？像是桂枝湯七碗水煮成三碗水，它煎煮的時間有四碗水這麼多，有四個時間單位，四逆湯是三碗水煮成1。2碗水，只有1。8碗的時間單位，後面31條桂枝去芍藥加人參生薑湯是用十二碗水煮成三碗水，就是煮很久很久，讓這個藥變得比較偏陰柔，小柴胡湯也是十二碗水煮到三碗水這麼久。

但這個方子它是三碗水煮一碗水，時間是很短的，這個時間代表他要取這個藥性最陽最粗的部份。不過這個煮法上現在煮這個方劑會有一點險，如果用炭爐煮或煎藥壺煮都不太險，但是用天然氣爐煮，可以剛好把附子煮到一個半調子的狀態，把你麻倒的狀態，附子的毒性是要經過煎煮，讓附子的毒性分解掉的。

一開始跟同學講附子的毒性時說過，生附子也好，炮附子也好，做不好很容易被麻翻，炮附子現在很多藥房都炮的不好，所以有同學吃個什麼附子湯、真武湯就被麻倒了，這就說它的炮製過程不行。

所以快火三碗煮一碗吃的話，通常會被麻倒，這是附子在使用上的問題。那附子要分解它的毒性是滾的越厲害，毒性分解的越快。我們曾經學桂枝湯的時候估算過，桂枝湯的七碗水煮三碗水的時間單位，用古時候的炭火來煎藥的話，可能是半個鐘頭就煎完了，那意味著這個三碗煮一碗如果是同樣的火力的話，15分鐘就煎完了，15分鐘能夠讓附子的毒性分解嗎——有希望而已。

那個希望就是，如果是很強烈的火，是有可能在15分鐘內把附子毒性分解完的。可是我們用一般煤氣爐這樣的小火很乖巧的煮的話，可能就要煮差不多一個鐘頭，才能確保附子的毒性分解掉。煎藥壺的火力更弱，通常三碗煮一碗也要一個鐘頭。所以附子如果你要用古時候的煮法是比較險一點的，但不是沒有希望，我們現在用煎藥壺，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭，這樣子的話毒性比較能分解完全。但是我們現在可以用科學中藥。

如果是生附子用在這個方，生附子是有破陰實的效果。一個藥材通常它的藥性的傾向是生用比較偏瀉，熟用比較偏補，生附子的話就比較能夠把衛分的邪氣趕出去。可是這個衛分的邪氣不走，是因為衛分的陽氣已經太弱了，所以邪氣才摻雜在裡面的。

這方子用熟附子，炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來，所以這方子用生附、炮附的差別不會很大。而且生附子跟姜一起煮之後，它的藥效會變得有點像炮附子，你就當做是生附、炮附之間就好。

想想看一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗的話，放一枚附子，那平均每一碗裡只分到三分之一，如果一枚是三兩的話，每一碗只有漢代的一兩附子的藥性在裡面，可是這個是一枚附子就煮一碗，所以這裡附子的濃度是非常高的，而且一次就喝下去。當然一次喝下去，那接下來怎麼辦？一般使用經方的醫生是說，如果喝下去還沒有好透，接下來可以用四逆湯收工，但是這個湯就喝那麼一次。

煎煮時間那麼短，藥性還很粗的這種乾薑、附子最陽最熱的兩味藥，它會怎麼走？

甘草乾薑湯吃下去後，因為乾薑本來就是個不太會跑的藥（生薑會跑，乾薑不會跑）那乾薑、甘草吃了之後暖度是慢慢從脾胃到肺，把肺的氣變暖，因為肺跟我們的全身的氣都是相通的，所以他全身會慢慢暖回來，所以甘草乾薑湯是走肺這個地方。四逆湯多一個附子，它會比較是平均的走在四肢。如果我們再把甘草拿掉會怎麼樣呢？

它的藥力會往表面衝，因為一旦失去了甘草，這個藥就再也沒有中間軸的座標點，就是哪裡屬於身體最陽的部份，它就要往哪裡走了，所以它大概是可以到達身體的表面，這是一點。

另外一點如果我們不用這麼玄幻的方法來看藥性的話，就用個比較單純的說法，四逆湯它是用來救逆回陽的，回陽當然是回腎陽了，那少一味甘草的乾薑附子湯，其實它的作用點，大概也是以腎為主，因為附子到底是比較屬於腎臟的藥，如果你把四逆湯能暖腎陽的效果，把附子加重三倍，再把甘草拿掉，它暖腎陽的效果突然會變得很猛，那很猛的效果是什麼？

腎是少陰區塊，要把熱藥丟到少陰，可是又故意讓這個熱藥跑。留不住，那它就從少陰衝破屋頂跑到太陽來，所以就會把太陽區塊這個衛氣的臭氧層破洞補起來了。就是把這個藥故意丟進少陰，但是丟進一個少陰容不下的藥，讓它從少陰噴上來，這是有此一說。

所以在這個方子裡面就會讓人想到跟下一條相比，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的衛氣。

可這裡還會給人留下一個疑點，你怎麼能斷定這個方真的會修補到人的衛氣呢？我們說附子暖腎，乾薑暖脾，但吃了這個湯不是覺得肚子暖暖的，背後暖暖的，你怎麼就知道它一定會補到衛氣？用藥這個東西一旦講到這些形而上的東西，它都是很虛幻的，如果是學西醫的聽了，大概會覺得很怪吧，因為營衛的問題在身體的解剖上面沒有辦法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體圖。

在這本書前面的篇章，很久以後會學到的一個篇章，有個部份是在講奇經八脈之病。奇經八脈之病是更高層次的醫學，書裡面也是講了一些原則而已；他說，奇經八脈裡面，有一個脈叫做陽維脈。

陽維脈顧名思義就是維繫著人體的陽的部分的一個脈，他說陽維脈如果受傷了，人的面板會總是溼溼的。在《傷寒雜病論》裡面他寫如果你要修補陽維脈的話，就要調衛，就是要調補人的衛氣。

這個面板溼溼的感覺，請同學不要跟桂枝加附子湯那個人體出汗不止相提並論，陽維脈傷了，面板溼是不一樣的，我遇到過一次，那個人的面板他不是在出汗，可是你摸他的面板，覺得好像摸到青蛙的皮，好像摸到市場裡面已經砍成一塊一塊的雞肉的雞皮，就是涼涼的，皮不是乾的，可是他又不是出汗，這樣一種感覺。

我鄰居就這種面板，但他還有很多其他病，那些病我也沒治好，我醫術還是很爛的。然後我就想起來傷寒雜病裡面有陽維傷當調衛，衛要怎麼調？最直接調衛的話，以《傷寒論》來講就是乾薑附子湯了，我就叫他喝看看，他就喝了，喝了幾次之後，再摸他的面板，果然就比較像正常人，就幹了。

所以這湯能不能修補到人的衛分？可能是可以的，所以從這點來看的話，的確這個方劑它是一層一層的，有甘草或者沒甘草，或者再加上附子，它可以走到哪裡再走到哪裡的一個方劑。

不過在學這些東西的時候，同學要有一個橫向的整理功課的思考角度，好比說當它每個條文裡出現了一個同樣的詞句的時候，比如他說“煩躁”，同學在複習功課的時候就要想，還有那些其它的條文有煩躁，白虎湯證有煩燥，茯苓四逆湯證有煩燥，大青龍湯證也有煩燥，《傷寒論》有很多其它相關的“煩燥”的條文，吳茱萸湯也有煩躁。

你要想想同樣是煩躁，我們到底怎樣來分辨它們的煩躁是那一種的，這是大家複習功課時候，自己要想辦法做的，因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

就像太陽篇講到“喘”，下一章要寫麻杏甘石湯，也是以喘為主的。當看到太陽篇的“喘”字的時候，你就要想到太陽篇有哪幾處有喘，比如說小青龍湯證會有喘，桂枝加厚朴杏仁湯證會有喘，葛根黃芩黃連湯證會有喘，麻黃湯證也會有喘，這樣再加這個麻杏甘石湯就有五種不同的喘，那這五種不同的喘你要怎麼分呢？

麻杏甘石湯證有它的特徵，它的肺是又幹又熱的，所以右手的寸脈是鼓起來的，然後咳的聲音是很乾咳那種鏗鏗鏗的聲音；小青龍湯證它有喘的話，它一定是吐出來的痰是稀稀的，它是肺裡的水太多了；麻黃湯證的喘，一定是脈浮緊，怕冷，沒有汗：葛根芩連湯的喘就不用分了，因為葛根苓連湯正在拉肚子，就以拉肚子為主證就好了，喘當作副證；桂枝加樸杏湯就是脈浮緩，一般程度的惡風，他呼吸道開始不順了，就桂枝加樸杏湯。

所以學《傷寒論》的時候這些地方的功課，倒是不可以偷懶的。如果你真的做了這個功課的話，《傷寒論》會學得很心安，它在我們生活中最好的一點之一就是它非常切合實際。

如果你不是從這個角度去接觸中醫的話，而腦海裡面只在想些什麼五臟六腑陰陽，什麼肝陰虛，什麼肝血虛，脾胃之陰不足。如果你遇到今天我們剛剛讀過的這個乾薑附子湯證，請問五臟哪一個髒哪一個腑虛實？或者是剛剛講到的這個病人常自汗出，那這跟哪一髒哪一腑的陰陽虛實有關係？

一般中醫講的那些黑話，其實根本夠不到《傷寒論》處理的範圍，講的跟這些病沒有什麼用。所以張仲景在教學上面他是先教你看六經區塊怎樣分人體的層面，而這種分法並不完全對應哪一髒哪一腑，而是人體有這些的層面。當然今天我們要談的層面都是很粗淺的，因為將來等到同學學到風溼篇的時候，你會重新學一次看到這個風這個溼走在哪一層，它有什麼症狀，像這樣的一個分層的方法，是臨床醫學非常有效的一種處理方法。

這些都不是中醫的黑話可以包含的範圍，那些黑話講得太多的人，不太處理得好這些東西，所以人的最表一層衛氣如果出現破洞了，那就是乾薑附子湯。

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