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導讀：

維生素D又名“陽光維生素”，可促進鈣吸收，其與鈣這一對CP成為了骨折預防道路上的“黃金搭檔”，可以說是形影不離。但是，VD可不是補得越多越好，研究顯示過量補充VD反而會加速骨質流失。那麼，究竟補充多大劑量的VD才會有利於骨骼健康呢？

謝忠建教授：“看這項指標”。

VD缺乏帶來多項危害

1.人體VD主要來源於自身合成

維生素D是維持生命所必需的一種脂溶性維生素，屬類固醇衍生物，又稱“抗佝僂病維生素“或“陽光維生素”。

人體內80%-90%維生素D來源於自身合成（在陽光紫外線照射下，維生素D在表皮細胞內合成），10%-20%來源於食物中的普通維生素D［普通維生素D經肝臟、腎臟代謝活化成1，25（OH）2D才具有生物學活性］，如攝入含脂肪較多的野生海魚。因此，如人體表皮缺乏足夠的紫外線照射，將容易出現維生素D缺乏。

圖1 維生素D代謝途徑（來源：《維生素D及其類似物臨床應用共識》）

2.VD缺乏帶來多項危害

在VD缺乏的早期，由於甲狀旁腺素（PTH）分泌增加的代償，可暫時不出現1，25（OH）2D的合成減少，可使腸道對鈣的吸收能力仍能維持正常狀態，不致出現骨骼的礦化障礙，但由於PTH分泌增加，骨吸收會隨之增加，出現骨質丟失。

隨著維生素D缺乏的進一步加重，儘管PTH代償性分泌增加，最終會出現1，25（OH）2D合成減少，導致腸鈣吸收減少，從而出現骨骼礦化障礙，在兒童發生維生素D缺乏性佝僂病，在成人則發生維生素D缺乏性骨軟化症。

過猶不及——過量補充維生素D反而加速骨質流失！

一項長達5年，納入25875名老年人的大型研究（VITAL研究）顯示，與安慰劑比較，每天口服2000IU維生素D並不能防止骨質丟失。

也有研究報道，給予331名年齡在55-70歲的人群分別補充3種不同劑量的維生素D，每日服用400IU組在3年時間內總骨密度下降1。4%，每日服用4000IU組下降2。6%，每日服用10000IU組下降3。6%。也就是說，與補充小劑量維生素D相比，補充大劑量維生素D使骨質流失的速度更快。

原因是？

1，25（OH）2D的主要作用是促進腸鈣的吸收，進而維持血鈣穩定。而1，25（OH）2D對骨骼的作用主要還是透過促進腸鈣吸收而發揮的。

在腸鈣吸收足夠時，1，25（OH）2D促進骨骼的礦化，並能使血鈣保持穩定；

而當腸鈣吸收不夠時，1，25（OH）2D則促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，以維持血鈣的穩定。並且，過高的1，25（OH）2D對骨吸收也會有刺激作用。

因此，維持恰當的1，25（OH）2D水平對骨骼至關重要，過低或過高對骨骼都是不利的，並且同時還需攝取足夠的鈣。

那麼，補充多大劑量的維生素D才會有利於骨骼健康呢？

以血清25（OH）D水平作為評價標準。

骨折是骨質疏鬆的終點事件，預防骨折才是我們補充維生素D的最終目的。研究顯示，

人體內血清25（OH）D的水平與跌倒和骨折風險的關係可能呈現出“U”型曲線，

水平過低或過高都可能增加跌倒和骨折的風險。因此，從預防骨折方面來說，決定“補多少”前，需要評估患者血清25（OH）D水平。

維生素缺乏的診斷標準：

維生素D缺乏：血清25（OH）D濃度＜20ng/ml；

維生素D不足：血清25（OH）D濃度20-30ng/ml。

因此，

補充維生素D應使得患者血清25（OH）D濃度＞30ng/ml

，

但同時謝忠建教授在相關文章中提及：維生素D劑量也不宜過大，

當血清25（OH）D的濃度超過40-45ng/ml時，將可能逐漸失去它對骨骼和肌肉的有益作用。

1.一般人群

可以根據血清25（OH）D的基線水平決定個體化的補充劑量。對於正在接受抗骨質疏鬆治療的患者，將血清25（OH）D的濃度維持在30ng/ml以上，以確保抗骨質疏鬆藥物發揮應有的療效。但如補充劑量過大，血清25（OH）D的濃度超過40-45ng/ml時，將可能逐漸失去它對骨骼和肌肉的有益作用。

表1 維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦

（來源：《維生素D及其類似物臨床應用共識》）

2.絕經後女性

我國絕經後女性血清25（OH）D的平均水平——夏季為22。2ng/ml，冬季為13。2ng/ml。普遍處於維生素D缺乏或不足狀態，

建議每日口服800-2000IU的維生素D3，或4-6個月肌內注射40萬-60萬單位的維生素D2，

可將血清25（OH）D提高10ng/ml，使血清25（OH）D的水平達到20ng/ml甚至30ng/ml以上，以維持骨骼和肌肉健康。

3.老年人群

維生素D缺乏症在老年人群中較為常見，且與老年疾病密切相關。在我國年齡＞60歲的老年人中70%-90%血清25（OH）D水平＜50nmol/L，隨著年齡的增加，維生素D缺乏更嚴重，80-89歲人群維生素D不足比例高於90%。

建議老年人常規補充維生素D 600-1000U/d；

建議老年骨質疏鬆患者補充維生素D 800-1000U/d，可有效預防和治療骨質疏鬆，減少骨折；

推薦老年骨折患者補充維生素D 800-1000U/d，可提高骨密度，減少骨丟失，降低再發骨折風險；

推薦肌少症老年患者補充維生素D 600-800U/d，可改善肌少症患者的肌肉質量，降低跌倒及骨折風險。

藥物選擇方面，優先選擇活性維生素D。

4.慢性腎臟病患者人群

慢性腎臟病（CKD）人群維生素D不足或缺乏的比例較一般人群更高，建議補充維生素D達到血清25（OH）D水平＞30ng/ml。

建議選擇普通維生素D，並且首選維生素D3，並且推薦採用持續口服方式給藥，依據CKD患者年齡處方維生素D劑量，並避免超過最大耐受劑量，見表1。

為何不建議使用活性維生素D製劑？主要考慮其半衰期短、不能在體內蓄積，無法補充體內缺失的維生素D；

為何建議採用持續口服方式給藥？因為採用肌肉注射或口服維生素D的年儲備給藥方法，已被證實無效或增加中毒風險；治療骨質疏鬆和預防骨折，間歇大劑量維生素D給藥無效，並增加骨折風險。

參考資料：

［1］謝忠建。究竟需要補充多少維生素D才能維持骨骼健康？［J］。中華內分泌代謝雜誌。2020年10月第36卷第10期。

［2］中國醫師協會腎臟內科醫師分會維生素D實踐方案專家協作組。維生素D及其類似物在慢性腎臟病患者中應用的中國實踐方案（2019版）［J］。中華內科雜誌。2020年2月第59卷第2期。

［3］中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會，《中國老年保健醫學》雜誌編輯委員會。老年人維生素D營養素強化補充規範共識［J］。中國老年保健醫學。2019年第17卷第4期。

［4］中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會。維生素Ｄ及其類似物臨床應用共識［J］。中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌。2018年1月第11卷第1期。

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