【Ref： Upchurch Jr。 GR， Escobar GC， Azizzdeh A， Beck AW， Conrad MF， Matsumura JS， Murad MH， Perry RJ， Singh MJ， Veeraswamy RK， Wang GJ， SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THORACIC ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR （TEVAR）， Journal of Vascular Surgery （2020）， doi： https： //doi。org /10。1016 /j。jvs。2020 。05。076。】

胸主動脈疾病，包括降主動脈疾病（DTA），在美國是導致死亡的重要原因。DTA開放修復術是一種具有較高死亡率、截癱和腎功能衰竭等風險的手術。胸主動脈瘤腔內修復術（TEVAR）徹底改變了DTA的治療方法，由於併發症和死亡率較低，已經在很大程度上取代了開放性修復術。本指南適用於TEVAR用於降主動脈瘤（TAA）以及其他罕見的DTA病變。胸主動脈夾層和胸主動脈外傷性損傷的處理將出另外單獨的指南來討論。總的來說，在所有的TAA病變中都缺乏高質量的證據，這正好表明目前需要更好的比較有效性的研究。但現有的大型單中心經驗、資料庫資料和meta分析都一致報道TEVAR優於開放式修復，特別是在主動脈破裂的情況下。

本文分享這一指南的

前半部分

，僅對建議進行編譯，供讀者參考。

指南連結於下方：

建議1：對於在病史和體格檢查中被認為是中低風險的胸主動脈瘤患者，我們建議胸部x線作為第一個影像檢查，因為它可以確定患者是否是因其他疾病而導致的本次症狀，並可以避免額外的主動脈成像的需要。推薦等級：2級（弱），證據質量：C級（低）

建議2：對於有症狀的TAA或急性主動脈綜合徵的高風險患者，我們推薦急診影像學檢查，通常是計算機斷層血管造影（CTA），因為它速度快並易於指定術前計劃。磁共振血管造影（MRA）和經食管超聲心動圖（TEE）也足以篩查胸主動脈病變，但在某些情況下的適用性有限（下文將進一步討論）。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議3：對於擇期TEVAR病例，若出現不明原因呼吸困難或已知充血性心力衰竭並呼吸困難惡化的患者，我們建議透過經胸超聲心動圖評估左心室功能。推薦等級：2級（弱），證據質量：C級（低）

建議4：如果考慮TEVAR，我們建議做全主動脈-髂動脈-股動脈的薄層(小於或等於0.25 mm) CTA。頭頸部CTA也需要檢查，用來確定椎動脈的解剖結構。推薦等級:1級(強)，證據質量:A級(高)

建議5：建議常規使用三維中心線重建軟體進行TEVAR病例的精確規劃和測量。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議6：對於嚴重碘造影劑過敏患者，我們建議使用增強MRA作術前計劃。推薦等級：2級（弱），證據質量：C級（低）

建議7：當橫斷面成像質量較差，或者需要更詳細地評估錨定區或分支血管起始部位，又或者時希望減少使用碘對比劑時，我們建議在TEVAR中使用IVUS。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議8：由於高血壓是主動脈動脈瘤發展的一個可人為控制的危險因素，並與加速主動脈瘤生長和破裂相關，我們建議患者血壓應按照ACC/ AHA指南進行管理。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議9：我們建議胸主動脈病變患者戒菸，因為即使吸二手菸也可能增加主動脈破裂的風險。推薦等級：1級（強），證據質量：A級（高）

建議10：對於開放手術與腔內修復這兩種方法都適用的降主動脈瘤患者，我們推薦TEVAR作為治療擇期DTA動脈瘤的首選方法，因為它降低了併發症、住院時間以及短期死亡率。推薦等級:1級(強)，證據質量:A級(高)

建議11：對於無症狀TAA患者，當動脈瘤最大直徑超過5.5 cm時，我們推薦TEVAR治療。推薦等級:1級(強)，證據質量:B級(中等)

建議12：我們建議對被認為有較高死亡、腎功能衰竭或截癱風險的患者使用更高的主動脈直徑閾值而施行TEVAR，因為這些患者的治療獲益低於TAA自然病史帶來的風險。推薦等級：2級（弱），證據質量：C級（低）

建議13：由於孤立性壁間血腫（IMH）的動態變化性質及其與AD存在關聯，我們建議對無症狀IMH患者進行密切觀察和高血壓控制，並進行影像隨訪。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議14：對於有持續症狀、併發症或在隨訪影像上顯示病變進展的IMH和/或穿透性潰瘍（PAU）患者，我們推薦在一段時間高血壓控制後進行TEVAR治療。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議15：我們建議對無症狀但具有惡化或破裂危險特徵的PAU患者進行TEVAR治療。推薦等級：2級（弱），證據質量：B級（中等）

建議16：我們建議對有症狀的真菌感染/細菌感染TAA進行TEVAR治療以作為一種緩期措施，但缺乏證據證明其長期益處。推薦等級:2級(弱)，證據質量:C級(低)

建議17：對於脊髓缺血（SCI）高危患者（移植物覆蓋長度超過15cm、下腹部動脈閉塞或嚴重狹窄導致血供灌注不良、覆蓋重要分支如左鎖骨下動脈及腹主動脈分支），我們建議增加脊髓灌注壓力（平均動脈壓大於90mmHg）作為整套脊髓保護措施的一個組成部分。推薦等級：1級（強），證據質量：B級（中等）

建議18：在TEVAR病例中，對於被視為SCI高風險患者(廣泛覆蓋降主動脈，既往主動脈覆蓋,包括腔內修復術或開放AAA修復，由於髂總髂內病變或閉塞導致盆腔灌注不良，椎動脈病變或閉塞，計劃覆蓋左鎖骨下動脈，或被手術醫生視為高風險)，我們建議進行預防性腦脊液引流作為 SCI的保護措施。推薦等級:1級(強)，證據質量:B級(中等)

審校及組稿：浙江大學醫學院附屬第一醫院 商弢醫師

編輯：血管資訊 Oliver

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