護理觀察案例。

01

抗生素腦病

【病案觀察記錄】

患者因“查體發現膽囊結石10年餘，右上腹痛伴嘔吐2天”於2015年11月12日收入院，完善相關檢查後於16日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術順利，術後病情平穩。

11月19日 7：40護士巡視時發現患者煩躁不安、不能回答問題，立即通知醫生，給予鼻導管吸氧4L/min，心電監護示：HR 98次/分，BP 181/92 mmHg，遵醫囑給予拜心同30mg口服，急查血常規、肝功生化，檢查結果無明顯異常。

【醫生處理】

1、患者有糖尿病病史20餘年，高血壓病史10年，是否為顱腦疾病（腦出血、腦血栓）？請神經內科會診，行頭顱MRI+DWI+ADC，結果示：腦內多發缺血、梗死、軟化灶；右側上頜竇囊腫？神經內科意見：暫不考慮顱腦疾病所致精神症狀，無特殊處理，必要時可予小劑量鎮靜藥物。

2、患者尿毒症病史6年餘，腎性腦病？請腎內科會診：急查生化示：肌酐688。36mmol/L，患者規律行血液透析治療，臨床表現不典型，暫不考慮腎性腦病可能。

3、處置措施：遵醫囑給予力月西間斷鎮靜，患者煩躁不安未緩解，仍不能回答問題，醫生囑繼續觀察！

【責任護士思考】

還有什麼因素可導致患者出現煩躁不安？

責任護士想到前期護理部組織的護理觀察月活動優秀“典型案例分享”中的“抗生素腦病”，難道是藥物因素所致？而患者使用的頭孢吡肟不良反應中確實有：腎功能不全者如若未相應調整頭孢吡肟劑量時，可引起腦病、肌痙攣、癲癇。患者自11月12日入院至19日一直應用頭孢吡肟，期間未調整抗生素用量，護士將此疑慮告知醫生，醫生髮現該患者不良反應的發生與用藥存在時間上的相關性，立即停用頭孢吡肟，停藥後3天（11月21日）患者意識障礙症狀自行消失，故考慮患者出現意識障礙為頭孢吡肟引起的抗生素腦病。

【病案總結分析】

1、由抗生素中毒引起的神經精神系統症狀稱為抗生素腦病，輕者表現為頭痛、頭暈、興奮多語、幻聽、幻覺、譫妄、思維混亂、語無倫次、精神恍惚呆滯，嚴重者表現為躁狂、腱反射亢進、肌肉震顫、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷及癲癇大發作等，大多無定位體徵。

2、患者發生抗生素腦病的原因：

老年患者各臟器功能退化，適應力減退，體內調節能力下降，對藥物在體內的吸收、分佈、代謝及排洩均產生影響，使其對藥物敏感性增加，耐受力降低。

患者腎功能不全，可以透過有機酸競爭性抑制抗菌素活性轉運體，使得血腦屏障通透性增高及血漿蛋白結合率下降，從而導致腦脊液中頭孢吡肟濃度升高。

頭孢吡肟主要是透過腎臟排洩，腎功能減退可使藥物的排洩率降低，使用常規劑量或較大劑量抗菌藥物後易在體內蓄積，故認為其血藥濃度升高後可引起藥物性腦病。

3、錯綜複雜的病情變化，要求護士要從多方面、多角度進行思考與對比，及時發現問題，提出新的見解，協助解決臨床診斷的難題，本病例中，護士從多角度思考，從而為醫生提供了有價值的資訊。

02

低血容量性休克

【病案觀察記錄】

患者中年女性，2015年08月20日15：00由院外120送入，120醫生交待患者可能是“腦出血”。該患者9小時前發生車禍，致左下肢開放性外傷被送入當地醫院，而後又轉至上級醫院，準備行左下肢開放性外傷手術時，患者突發神志不清，高度懷疑“腦出血”，為行進一步治療急診轉入我科。

分診護士立即給予評估：患者煩躁不安，血壓監測未顯示結果，SpO2：93%，P：154次/分，觀察瞳孔，等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。通知值班醫生，醫生要求立即行顱腦CT檢查。

分診護士懷疑，真的是“腦出血”嗎？

一般情況下，單純腦出血患者，顱內壓會有不同程度的增高，尤其患者出現意識障礙的情況下，顱內壓增高的患者，心率相對緩慢，而此患者心率達154次/分。於是對患者進一步評估，再次檢視瞳孔，患者睜眼抵抗明顯，用力開啟患者眼睛時，發現患者眼瞼完全蒼白，進一步觀察，見患者口唇、面色、指端也呈現蒼白色。結合患者自受傷一直神志清楚，無昏迷史，傷口滲血較多，考慮正值夏日，天氣較熱，患者出汗多，一直無尿，院前只輸注過0。9%NS 500ml，而目前正在滴入甘露醇，

該患者是否有“低血容量性休克”可能？

護士通知值班醫生，並建議先給患者進行初步治療再行顱腦CT檢查。根據急診患者分級分割槽原則，將該患者定為一級病危，緊急進入搶救室。入搶救室後給予患者建立多條靜脈通路補液、抽血備血核血、加壓包紮傷口、並給予保暖、安慰患者家屬。經積極治療及密切監測生命體徵，30分鐘後監測血壓為：99/59mmHg，醫護人員陪同患者行顱腦CT檢查。

15分鐘後，血常規示：紅細胞：2。1ⅹ1012/L，血紅蛋白47g/l。顱腦CT示：未見異常，進一步證實了護士的初步判斷。明確診斷後，給予4個單位紅細胞、400ml血漿輸入，繼續給予補液及改善微迴圈藥物應用。4小時後患者神志轉清，轉手足外科病房行手術治療，2周後順利出院。

【病案總結分析】

1、低血容量性休克的原因包括失血、創傷、燒傷等，其中創傷性失血是低血容量休克最常見的原因。據統計，此類休克死亡佔創傷總死亡例數的10％～40％。所以搶救低血容量性休克爭分奪秒非常重要，稍有延遲就可能會貽誤病情。

2、急性外傷在急症患者中比較常見，但由於醫護人員比較重視，一般都能得到及時全面的救治，所以外傷後出現低血容量性休克者並不多見。該病例中，患者因多次轉院沒有得到及時有效的觀察和治療。入我院後，分診護士進行了細緻的觀察、準確的分析和判斷，及時向醫生提出建議，為患者贏得了寶貴的救治時間。如果該患者在休克的情況下先去做CT，可能會出現嚴重的不良後果。

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