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當肌橋附近存在動脈粥樣硬化斑塊時，更要特別注意，應儘早使用抗栓、調脂藥物預防急性冠脈綜合徵。

相信喜歡歐美歌曲的朋友，一定聽過這首歌——《Bridge Over Toubled Water》（譯名《憂鬱河上的金橋》），演唱者用民謠唱法讓詩一般的歌詞帶給我們平易近人的感動和心靈慰藉。

這首歌不僅斬獲當年格萊美大獎，還在美國和英國榜單均排名第一，以至於連鄧麗君、蔡依林等著名歌手都曾翻唱過這首歌。

但這首歌和心肌橋有什麼關係呢？我們先從解剖結構說起（圖1、圖2）。

我們平時描述的冠狀動脈通常走行於心外膜表面，而由於先天原因，部分人群冠狀動脈會部分穿行於心外膜下，此部分冠狀動脈又稱為壁冠狀動脈，橫跨於這段冠狀動脈的心肌部分稱為心肌橋。冠脈造影中會顯示部分血管隨心肌收縮和舒張後出現管腔壓縮和恢復。

圖1 正常冠狀動脈和心肌橋（轉自百度圖片）

圖2 冠脈造影顯示心肌橋（轉自百度圖片）

存在冠狀動脈心肌橋的人群很廣泛，文獻指出，在屍體解剖過程中發現40%～80%人群具有心肌橋，而透過有創檢查發現心肌橋的人群約佔整個人群的1。5%～16%。

心肌橋中，約70%～98%位於前降支。透過這些資料可以發現，很多人無明顯相關症狀或症狀不典型。因此大多數心血管科醫生對於心肌橋並不重視。

下面我們介紹一個病例，看是否會對大家有所啟示。

病例速遞

2016年，義大利一位17歲的少女在進行籃球訓練時突發胸痛伴胸悶，但是當地醫院並未明確病因。

在此後的2年時間內，患者上述症狀還是間斷於劇烈活動後出現，因此另一家醫院考慮患者患有心包炎，給予大劑量的非甾體抗炎藥、激素等藥物治療後，不但沒有改善病情，患者痛覺閾值也下降了，疼痛由此發作更加頻繁。甚至有醫生懷疑她患有心理疾病。但無論怎樣，這位患者症狀仍未好轉。

2019年，患者轉至另一家醫院的運動醫學科就治。入院後基礎心電圖（圖3）、心臟彩超（圖4）、holter並無明顯陽性提示。後來醫生給這位患者進行了運動負荷試驗，當心率達到123次/分時出現胸痛伴胸悶症狀，但心電圖只是輕度ST-T改變。因此，患者接受了進一步有創檢查。

患者冠脈CT檢查顯示前降支近中段存在一段長度約為34mm的壁冠狀動脈，這段冠狀動脈位於室間隔深處，最深處約為17mm，隨後的冠狀動脈造影也驗證了這一結果（圖5）。

既然發現患者存在比較嚴重的肌橋，那麼患者症狀是否與此相關呢？醫生應用壓力導絲測量肌橋段前後在舒張期的瞬時無波形比值（iFR），醫生分別測量了基線和給予多巴酚丁胺之後的iFR值。

結果發現患者心率與症狀嚴重程度成正比，與iFR成反比。於是，醫生給患者使用小劑量β受體阻滯劑，叮囑患者不要進行劇烈活動。後期隨訪患者疼痛閾值升高，已可以參加日常活動了。

圖3 基礎心電圖

圖4 基礎心臟彩超

圖5 冠狀動脈CT和冠狀動脈造影（紅色虛線為壁冠狀動脈）

這個病例給了我們幾個啟示：

1、《憂鬱河上的金橋》送給人的是慰藉，而冠狀動脈上的肌橋帶給人的是痛苦。

2、存在心肌橋的患者很多都沒有症狀，是因為冠脈供血主要靠舒張期（佔85%），而收縮期僅佔很小部分（佔15%），但部分心肌橋收縮期可以持續到心臟舒張期，導致冠脈不能完全舒張，因此就出現了心絞痛症狀。

另外，劇烈運動導致心肌舒張期縮短，心肌不能完全舒張也導致冠脈不能完全恢復充盈狀態，因而也能導致心肌缺血癥狀出現。

3、對於存在動脈粥樣硬化斑塊的患者，在肌橋的干擾下，可能造成血管痙攣、管壁夾層甚至斑塊破裂，從而導致急性冠脈綜合徵的出現。

4、肌橋導致區域性冠脈狹窄，根據伯努利方程可知，肌橋後血流速度增加，但壓力下降，可能導致竊血發生，特別是壁冠狀動脈存在眾多分支，由於竊血發生，心肌缺血會加重。

5、有創的功能學檢查優於解剖學檢查，其中iFR檢測與血流儲備分數（FFR）具有高度的相關性，而前者操作簡單、操作時間短，並且無需使用藥物。

6、治療上首先避免劇烈活動，藥物可使用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，可以透過控制心室率，延長心肌舒張時間，也可以解除冠脈痙攣，以及降低心肌收縮力，另外還可以擴張冠脈，從而增加冠脈血供。

如患者藥物治療效果不佳，同時不能耐受外科手術，可以選擇支架植入術。而對於壁冠狀動脈長度超過25mm、深度超過5mm者，就可以考慮行冠脈搭橋治療。

因此，我們在臨床工作中不要一看到肌橋就跟患者說沒什麼事，如果患者真的存在類似心絞痛的症狀，還是建議行功能學評估。

而當肌橋附近存在動脈粥樣硬化斑塊時，更要特別注意，應儘早使用抗栓、調脂藥物預防急性冠脈綜合徵。

參考文獻：

［1］。 D‘Amario D， et al。 ’A bridge over troubled water‘： a case report。 Eur Heart J Case Rep。 2021； 5：ytab109。

［2］。 Cicek D， et al。 Incidence， clinical characteristics， and 4-year follow-up of patients with isolated myocardial bridge： a retrospective， single-cen-ter， epidemiologic， coronary arteriographic follow-up study in southern Turkey。 Cardiovasc Revasc Med。 2011； 12：25–28。

［3］。 Corban MT， et al。 Myocardial bridging： contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies。 J Am Coll Cardiol。 2014； 63：2346–2355。

［4］。 Gould KL， et al。 Myocardial bridges： lessons in clinical coronary patho-physiology。 JACC Cardiovasc Imaging。 2015； 8：705–709。

［5］。 Tarantini G， et al。 Unmasking myocardial bridge-related ischemia by intracoronary functional evaluation。 Circ Cardiovasc Interv。 2018； 11：e006247。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：英碩

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