導讀

2021年5月，美國放射學會（ACR）釋出了腎衰竭的適宜性影像學檢查標準。腎衰竭可分為急性腎損傷（AKI）和慢性腎臟病（CKD），兩者均比較常見，其鑑別包括臨床評估、實驗室和影像學檢查。本文主要針對腎衰竭的適宜性影像學檢查提供指導建議。

背景

AKI是由多種原因導致的腎功能急速下降，可分為腎前性、腎性以及腎後性。分辨AKI型別及具體病因對干預措施至關重要。AKI的全面評估包括病史、體格檢查、血液和尿液的實驗室分析、腎活檢以及影像學檢查。

而CKD通常指腎臟結構或功能異常其評估包括病史、體格檢查、實驗室檢查、腎活檢以及影像學檢查。

因此，影像學檢查對於腎衰竭患者而言十分重要，是診療的重要工具。

簡要介紹

在腎功能衰竭的情況下，使用碘造影劑或釓造影劑值得深入探討。一般而言，在AKI中避免使用碘造影劑，除非臨床問題無法用替代成像方式解決或需要進行血管內干預。

在CKD中，風險-獲益比是由腎臟疾病的水平和嚴重程度決定的，特別是權衡任何造影劑的獲益和風險。已經進行血液透析或腹膜透析的患者，如果沒有殘餘腎功能，可進行CT增強檢查。以下為主要影像學檢測方法的基礎介紹：

對於磁共振成像（MRI）而言，需著重考慮釓造影劑的風險-獲益比，另外，非增強磁共振血管造影（MRA）技術或可用於診斷。若患者情況良好、依從性高、遵循安全指南，則已經進行血液透析的患者也適用於II類釓造影劑進行MRI增強檢查。

超聲（US）造影劑無腎毒性，使其成為AKI或CKD微血管成像的潛在理想影像學方式。造影增強的超聲可以提供腎灌注的動態定量資訊，並可以診斷同種異體移植物和天然腎臟的急性皮質壞死和梗死。

計算機斷層掃描（CT）和CT血管造影（CTA）是有所不同的。CTA採用薄層CT採集，與動脈或靜脈增強峰值同步。所產生的體積資料集可由初級橫向重建，以及多平面重建和三維渲染來解釋。即3個關鍵點：1，時間；2，重建；3，3D渲染。

CT尿路造影（CTU）是一種專門用於改善上、下尿路視覺化的影像學研究。具體引數有可變性，但通常涉及非增強影象，隨後是靜脈（IV）造影增強後的影象，包括注射造影劑後至少5分鐘的腎實質期和排洩期。重建方法通常包括高強度投影或三維體繪製。

磁共振尿路造影（MRU）也可用於改善泌尿系統的成像。非增強MRU依賴於來自尿液的高訊號的T2加權成像來評估尿路。靜脈造影劑可提供有關梗阻、尿路上皮增厚、局灶性病變和結石的額外資訊。造影增強的T1加權成像應包括皮質-脊髓期、腎實質期和排洩期。

AKI與影像學

1

腎臟動脈造影術

用於介入治療，而不用於AKI初步診斷。腎血運重建術可能對於部分AKI患者有效，但腎臟動脈造影術對於AKI的診斷尚無相關文獻評估。

2

腹部和骨盆CT

透過確定梗阻的水平和原因，腹部和骨盆CT有助於進一步評估超聲檢測到的腎盂積水。CT對尿路結石的敏感性高，對腹膜後病理的敏感性高於超聲。雖然CT也可以評估腎臟的大小和體積，但其通常不被認為是AKI的一線成像方式。如果超聲檢查不可行或由於身體狀況而不能診斷，可以考慮CT檢查。碘造影劑的使用取決於腎功能和具體適應證。

3

腹部和骨盆CTA

考慮到潛在的腎毒性，CTA造影很少用於AKI的初步診斷。如果需要CTA診斷血管血栓或狹窄，應仔細評估風險-獲益比。應使用診斷性研究所需的最低劑量造影劑，並輔以足夠的容積擴張。目前尚無相關文獻評估CTA在AKI中的應用。

4

CTU

目前尚無相關文獻評估CTU在AKI中的應用，因其靜脈造影劑的要求限制了它的使用。

5

MRA

當高度懷疑AKI病因與腎血管相關，如腎動脈狹窄、血栓形成或創傷後動脈損傷，可考慮MRA，但上述情況均較罕見。在仔細評估風險-獲益比後，決定使用MRA，則應該使用II類造影劑。造影增強MRA對>60%腎動脈狹窄的診斷敏感性為93%，特異性為93%，而多普勒超聲診斷的敏感性為85%，特異性為84%。非增強型MRA，診斷>50%腎動脈狹窄的敏感性為73%至100%，特異性為82%至99%，陰性預測值為88%至100%。值得注意的是，不使用造影劑的MRA通常不適用於AKI。

6

MRI

MRI加靜脈造影劑一般不適用於AKI。非增強MRI可用於評估遠端尿路梗阻的範圍和原因。

7

X光

除了腎結石疾病的評估外，X光通常無法評估AKI。

8

DMSA腎掃描

Tc-99m（Tc的一種同位素）二巰基丁二酸（DMSA）閃爍成像是功能性腎皮質成像的理想選擇，在急慢性腎盂腎炎或腎功能差異的情況下，對檢測局灶性腎實質異常和瘢痕非常有用。目前尚無相關文獻評估其在AKI中的應用。

9

MAG3腎掃描

Tc-99m巰基乙醯三甘氨酸（MAG3）是最常用的腎小管制劑，專門用於量化腎小管提取。其清除率可以作為腎功能的獨立測量指標。Tc-99m MAG3放射性核素血管造影可評估腎灌注，閃爍成像可量化腎功能。利尿劑呋塞米腎造影術有助於確定擴張性梗阻性腎集合系統與擴張性非梗阻性腎集合系統。無排洩物的持續性腎臟成像提示急性腎小管壞死。測量有效的腎血流量可以提供預後資訊。然而，Tc-99m MAG3在AKI病因鑑別中應用並不廣泛。

10

腹膜後超聲

超聲在檢測急性尿路梗阻相關的腎盂積水中具有很大的診斷價值。同時，灰階超聲對於腎盂積水和膀胱擴張高度敏感（＞90%），可以定位梗阻水平，並指導干預，例如Foley導管放置或腎造瘻術/支架植入術。然而，即使在住院的AKI患者中，腎積水的發生率也較低，從5%至10%不等，在

同時，腎積水不一定意味著梗阻，膀胱擴張、反流、妊娠、梗阻後擴張或利尿均可引起輸尿管和集合系統擴張。當膀胱擴張時，患者應透過排尿或導尿減壓後重新評估。假陰性超聲檢測結果可能繼發於影象質量不佳、脫水、早期梗阻或腎盂或輸尿管因腫瘤或纖維化而受壓。

超聲的次要作用是評估腎臟大小、回聲和形態學，以區分AKI和CKD，並判斷預後。在30歲時，正常的腎長＞10cm，長度與身高、性別、年齡（負相關）和體重相關，並隨水化狀態或梗阻的存在而變化。腎臟大小/體積通常與肌酐清除率相關，CKD患者腎臟大小或實質厚度均減小。因此，若患者的腎臟為正常大小，則意味著是AKI而不是CKD。然而，浸潤性和炎症性疾病，以及腎靜脈血栓形成，可增加AKI或CKD的腎臟大小和實質厚度。腎臟回聲增強與急慢性內科腎病相關，但這是非特異性的，與腎功能相關性不大。30%至40%的AKI患者可能會有回聲增強。反之，回聲減弱可診斷為CKD。

11

多普勒

AKI 的腎血管性原因較為罕見，1。5%的AKI患者出現腎動脈狹窄。對於＞60%的狹窄，使用285cm/s的靈敏度、特異性和總體準確度臨界值分別為67%、90%和81%。如果使用的是180cm/s，其靈敏度和特異性臨界值分別為85%和84%。腎動脈多普勒檢查可能適用於臨床高度懷疑腎動脈狹窄的患者。

CKD與影像學

1

腎臟動脈照影術

用於介入治療，而不用於CKD診斷。可以考慮動脈狹窄的治療，但最近的meta分析並不表明對保護腎功能有好處。

2

腹部和骨盆CT

透過確定梗阻的水平和原因，非增強CT有助於進一步評估超聲檢測到的腎盂積水。CT是診斷尿路結石十分敏感的方法。雖然CT可以確定是否有腎盂積水，並評估腎臟大小/體積，但通常不認為是一線成像方式。如果超聲檢查不可行或由於身體狀況而不能診斷，可以考慮CT檢查。目前，尚無文獻評估CT在CKD中的應用。

3

CTA

CTA若需評價CKD，則根據腎小球濾過率和風險-獲益比，仔細篩選患者是否有血管血栓或狹窄。在一項對1007名CKD患者進行治療的研究中，發現4。3%的患者存在腎動脈狹窄。尚無文獻評估CTA在CKD中的應用。

4

腹部MRA

MRA主要針對腎臟血管病變引起的CKD，未增強MRA對＞50%或＜50%的腎動脈狹窄的敏感性、特異性和準確性分別為74%、93%和90%。造影增強的MRA與最低劑量的II類造影劑合用，在＞60%腎動脈狹窄的患者中，其敏感性和特異性分別為93%和90%。

5

MRI

未增強MRI可用於診斷梗阻程度和原因或評估腎臟形態學異常。功能磁共振成像技術，如BOLD、ASL、DWI和DKI，提供腎灌注、氧和與擴散的資訊。只有在評估風險-獲益比和CKD程度後，才應考慮使用造影劑。目前尚無文獻支援在CKD初始評估中使用無靜脈造影劑和靜脈造影劑的腹部MRI。

6

X光

X光只能評估腎結石和CKD的腎性骨營養不良。

7

DMSA腎掃描

DMSA閃爍成像是功能性腎皮質成像的理想選擇，在急慢性腎盂腎炎或腎功能差異的情況下，對檢測局灶性腎實質異常和瘢痕非常有用。連續成像可用於監測腎皮質瘢痕。

8

MAG3腎掃描

MAG3腎掃描用於CKD的診斷與評估尚無文獻支援。

9

超聲診斷

超聲可以透過腎臟大小來區分AKI和CKD，但考慮到腎竇脂肪，腎臟體積也非絕對的標準。但是，如果成人腎臟長度＜9cm則是絕對異常。需要強調和明確的是，正常腎臟大小並不能排除CKD，因為在糖尿病腎病或浸潤性腎臟病中，腎臟大小可與常人無異。

腎臟回聲增強是一種非特異性的主觀表現。一項研究發現，回聲增強或只有助於5。9%的患者診斷以及影響了3。3%CKD患者的治療。因此CKD的管理和監測不推薦使用超聲成像。如果患者有結石、梗阻、腎動脈狹窄、泌尿道感染、常染色體顯性多囊腎病家族史，則可以使用超聲進行檢查。超聲對CKD合併糖尿病或高血壓的患者診斷和治療的影響甚小。

10

多普勒

多普勒檢查結果可以作為CKD進展的預測因子，但目前文獻閾值不同，也沒有推薦多普勒可作為初始評估的檢測手段。總之，多普勒檢測CKD患者的獲益並不高，除非患者有腎動脈狹窄史。

總結

總的來說，影像學是腎臟疾病的輔助診療手段之一，醫師需根據患者的病史、用藥史、理化指標等相關資訊綜合判斷。

參考文獻：

1。 Expert Panel on Urologic Imaging， Wong-You-Cheong JJ， Nikolaidis P， et al。 ACR Appropriateness Criteria® Renal Failure。 J Am Coll Radiol。 2021 May；18（5S）：S174-S188。

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