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文章很長，先看上篇。

全世界範圍內，腦梗死、心肌梗死的發病率都在持續上升中，越來越多的人群啟動了抗栓治療。甚至在內鏡操作中，消化科醫生擔心的焦點也不得不從消化道出血轉移到停用抗栓治療帶來的栓塞風險。

本份指南為第3版日本胃腸病學會（JSGE）消化性潰瘍臨床實踐指南，以消化性潰瘍出血（PUB）的防治為主題，涵蓋了出血性胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌（Hp）相關潰瘍、藥物性潰瘍、非Hp非甾體類抗炎藥（NSAID）潰瘍、殘胃潰瘍等多方面的內容，並重點對如何給PUB患者停用抗栓治療作出了闡述。

本指南採用了GRADE分級，將證據質量分級為A（高）、B（中）、C（低）和D（極低）；推薦強度分為“強推薦”或“弱推薦”。

一、出血性胃潰瘍、十二指腸潰瘍

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非內鏡止血療法

1.正在服用抗凝劑和/或抗血小板藥物的患者發生PUB，應如何管理？

（1）患者若血栓栓塞風險高，推薦繼續使用阿司匹林。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

（2）患者若血栓栓塞風險高，推薦將抗血小板藥物改為阿司匹林。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：D）

（3）除了血栓栓塞風險高的患者，其他患者均建議停用抗血小板藥。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：D）

（4）推薦內鏡止血治療的患者在必要時停用華法林。如果停用華法林，建議在止血後儘快恢復華法林治療，或使用肝素。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：C）

（5）建議在內鏡下確認成功止血後，儘早（1-2天內）恢復直介面服抗凝劑（DOAC）治療。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：D）

（6）對於同時使用抗血小板藥物和華法林的患者，建議將抗血小板藥物換為阿司匹林或西洛他唑。若患者的凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）無異，則應繼續使用華法林，或將華法林改為肝素。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：D）

（7）對於接受雙聯抗血小板藥治療（DAPT）的患者，推薦繼續單獨服用阿司匹林。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：D）

2.介入放射學（IVR）對內鏡下難治性PUB的患者是否有效？

（1）IVR安全、有效，對內鏡下難治性PUB，建議行IVR治療。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：C）

解析：

經導管動脈栓塞IVR的有效性已得到了充分證實［1-2］。與手術相比，IVR表現出更高的再出血率，但在死亡率、需要額外干預或治療後併發症發生率方面沒有顯著差異。

IVR可能是治療難治性PUB的可行選擇；然而，但並非每家醫院都有條件進行IVR。

3.PUB在經過內鏡治療後，是否需要使用抑酸劑？

PUB在經過內鏡治療後，給與質子泵抑制劑（PPI）可改善治療結局，推薦使用。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

解析：

內鏡下處理PUB後，靜脈輸注PPI已被證明能降低再出血風險、輸血量、住院時間和手術中轉率［3，4］；

但在降低再出血風險、手術率和死亡率上，高劑量PPI與低劑量PPI比並未顯示出優勢［5］。

PPI的使用方式（口服、靜脈注射）對死亡率、再出血風險、輸血需求、住院時間或手術率的影響沒有顯著差異［6］。

與靜脈注射組胺H2受體拮抗劑（H2RA）相比，PPI能顯著降低潰瘍再出血率、手術干預率和總住院時長，但死亡率無顯著差異。

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PUB的預防

1.對於抗栓藥服用者，哪些藥物可推薦用於PUB的預防？

（1）對於接受DAPT的患者，推薦聯合使用PPI預防上消化道出血（UGIB）。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

（2）如果患者在服用華法林的同時，聯合服用了抗血小板藥物或非甾體抗炎藥，也建議使用PPI預防UGIB。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：C）

解析：

在2017年歐洲心臟病學會（ESC）關於冠脈疾病中DAPT使用的更新中，重點建議將PPI與DAPT結合起來使用（建議等級I）［7］。

二、Hp根除治療

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一線根除治療

1.Hp的一線根除治療，應選擇哪種方案？

（1）伏諾拉生聯合阿莫西林、克拉黴素的三聯療法的根除率優於PPI與阿莫西林、克拉黴素的三聯療法，推薦將伏諾拉生作為一線治療。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

（2）一線治療推薦使用的抗生素包括阿莫西林、克拉黴素或甲硝唑。由於克拉黴素耐藥菌株在日本高度流行，因此建議聯用阿莫西林和甲硝唑。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

（3）在一線治療中，由於PPI序貫療法和四聯伴同療法的根除率比三聯療法高，因此推薦使用PPI序貫療法、四聯伴同療法。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：A）

解析：

根據MaastrichtV/Florence共識，在克拉黴素耐藥率高（＞15%）的地區，若未進行藥敏測試，則不應把克拉黴素作為一線治療；建議使用鉍劑四聯療法（PPI/鉍劑/四環素/甲硝唑）或四聯伴同療法（PPI/阿莫西林/克拉黴素/硝基咪唑或甲硝唑）［8］。

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二線根除治療

1.Hp的二線根除治療，應選擇哪種方案？

（1）推薦使用PPI/伏諾拉生、阿莫西林和甲硝唑三聯療法（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

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三線根除治療

1.Hp的三線根除治療，應選擇哪種方案？

（1）建議使用PPI、西他沙星和甲硝唑三聯療法，或者是PPI、西他沙星和阿莫西林三聯療法。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：B）

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Hp根除後潰瘍復發

1.在成功根除Hp後，消化性潰瘍復發，是否需要維持治療?

（1）當消化性潰瘍復發的原因不明時，建議使用PPI或組胺H2受體拮抗劑（H2RA）長期維持治療。

推薦強度：

弱；100%同意；證據等級：D。

根除Hp後消化性潰瘍復發的原因包括使用低劑量阿司匹林和NSAIDs，Hp再感染和吸菸。

解析：

為了最大程度防止潰瘍復發，患者應從生活上避免這些因素。特發性消化性潰瘍是Hp成功根除後不明原因潰瘍復發的一個原因，因此，若潰瘍復發原因不明，建議長期使用PPI或H2RA維持治療。

三、非根除治療（初始治療）

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胃潰瘍

1.胃潰瘍初始非根除治療的一線藥物是什麼？

（1）推薦使用PPI或鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

（2）如果無法開具PPI或P-CAB，推薦使用H2RA。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

（3）如果無法開具PPI或P-CAB，建議使用哌侖西平、硫糖鋁和米索前列醇。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：B）

（2）如果上述藥物均不能開具，建議使用胃黏膜保護劑（不包括硫糖鋁和米索前列醇）。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：B）

解析：

哌侖西平、硫糖鋁和米索前列醇對潰瘍的癒合率與H2RA相當。

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十二指腸潰瘍

1.十二指腸潰瘍初始非根除治療的一線藥物是什麼？

（1）推薦使用PPI或P-CAB。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

（2）如果不能開具PPI和P-CAB處方，推薦使用H2RA。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

（3）如果不能開具PPI和P-CAB處方，建議使用哌侖西平、硫糖鋁和米索前列醇。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：B）

四、藥物性潰瘍

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治療

1.應如何治療NSAID誘導的潰瘍？

（1）應停用NSAID，並推薦給予抗潰瘍藥物治療。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

解析：

NSAID使用者的胃和十二指腸潰瘍在停用NSAID後治癒率很高。

（2）如果不能停用NSAID，推薦給予PPI作為一線治療。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

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預防

2.如果接受NSAID治療的患者Hp檢測呈陽性，是否應行Hp根除治療？

（1）為了預防潰瘍，建議在無NSAID使用史的患者中根除Hp。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

解析：

比較性研究顯示，對於NSAID使用者複發性出血的預防，PPI的效果優於Hp根除的效果［9］。

根除Hp能降低NSAID服用者的潰瘍發生風險；但是，不能期望Hp根除能在NSAID服藥期間對潰瘍的預防產生作用［10-11］。

研究表明，Hp根除對於消化性潰瘍有預防作用，尤其是對於未曾使用過NSAID的亞洲人群［11］。

3.無潰瘍史的患者是否有必要對NSAID誘發的潰瘍進行預防性治療？

（1）透過PPI給藥預防NSAID誘導的潰瘍是必要的，即使在無潰瘍史的患者中也建議這樣做。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：A）

4.對於有潰瘍或出血性潰瘍史的患者，啟動NSAID治療後應如何預防潰瘍復發？

（1）推薦給予PPI治療，有潰瘍史的患者建議給予伏諾拉生預防NSAID誘導的潰瘍。（推薦強度：弱；100%同意；證據等級：B）

（2）推薦在有PUB史的患者中，同時給予選擇性環氧合酶（COX）-2抑制劑和PPI，以預防NSAID誘導的PUB復發。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

解析：

預防高危患者潰瘍出血，選擇性COX-2抑制劑和PPI聯合治療比單獨使用選擇性COX-2抑制劑更有效［12］。

5.對於接受高劑量NSAID，或NSAID與抗栓藥/糖皮質激素/雙膦酸鹽聯合治療的老年或有嚴重併發症的患者，應如何預防NSAID誘導的潰瘍？

（1）對於接受NSAID和糖皮質激素，或抗栓藥聯合治療的患者，推薦給予COX-2抑制劑以預防潰瘍。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

解析：

選擇性COX-2抑制劑不會增加上消化道出血（UGIB）的風險。西方研究證明，服用COX-2選擇性抑制劑的患者消化性潰瘍的發生率明顯低於服用非選擇性NSAID的患者［13-15］。

（2）對於老年患者或有嚴重併發症的患者，推薦使用PPI預防NSAID誘發的潰瘍。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

6.COX-2選擇性抑制劑對預防NSAID誘導的潰瘍是否有效？

（1）推薦使用COX-2選擇性抑制劑預防NSAID誘導的潰瘍。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：A）

解析：

一項納入健康日本志願者的隨機對照試驗顯示，塞來昔布、洛索洛芬和安慰劑組的胃十二指腸潰瘍發生率分別為1。4%、27。6%和2。7%（P＜0。0001，塞來昔布組潰瘍發生率最低）［16］。

使用COX-2選擇性抑制劑的患者消化性潰瘍的發生率低於使用NSAIDs的患者（RR0。13；95%CI0。04–0。44，P=0。0010），與西方國家患者的研究結果相似。

這些結果表明，COX-2選擇性抑制劑可用於預防NSAID誘導的潰瘍和嚴重的潰瘍併發症。

7.服用COX-2選擇性抑制劑的患者，是否需要使用抗潰瘍藥物進行預防性治療？

（1）對於服用COX-2選擇性抑制劑且有消化性潰瘍或PUB史的患者，推薦使用抗潰瘍藥物進行預防。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

解析：

研究表明，接受COX-2選擇性抑制劑和安慰劑的患者發生藥物性消化性潰瘍的發生率相似，表明COX-2選擇性抑制劑不會增加藥物性消化性潰瘍的風險［16-18］。

然而，有消化性潰瘍病史的患者發生藥物性消化性潰瘍的風險較高。與單獨使用COX-2選擇性抑制劑相比，同時使用COX-2選擇性抑制劑和PPI可有效預防藥物誘導的消化性潰瘍的發生［19］。

（3）對於服用COX-2選擇性抑制劑，且無消化性潰瘍史的患者，不推薦使用抗潰瘍藥物進行預防。（推薦強度：強；100%同意；證據等級：B）

更多內容請持續關注醫學界消化肝病頻道，下篇（明天）為大家帶來低劑量

阿司匹林誘導的潰瘍

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參考資料：

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本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：晏妮

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

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