失眠障礙（insomnia disorders）是指儘管有適宜的睡眠機會和環境，依然對於睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，並引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。

失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險因素包括高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業發展，還會引發一系列軀體和精神疾病，已發展成為迫切需要解決的心身健康問題。

病因、病理及發病機制

1、分子遺傳學機制

失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關。

2、過度覺醒假說

失眠障礙患者可能處於高覺醒狀態，表現為24小時新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高、睡眠及清醒時腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長。

3、3P 假說

3P 假說又稱 Spielman 假說，是用來解釋從正常睡眠到慢性失眠程序的認知行為假說。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年齡、性別和失眠易感性）、促發因素（Precipitating factor）（如生活事件和應激事件）和維持因素（Perpetuating factor）（如不良行為和信念）。

4、刺激控制假說

該假說認為，如安靜黑暗的環境是促進睡眠的相關刺激，而如使用手機或焦慮擔憂是阻礙睡眠的刺激，當促進睡眠的因素不足或阻礙睡眠的因素增多即可導致失眠。失眠的刺激控制治療就是要將阻礙睡眠的刺激與睡眠分離，並重新建立促進睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。

5、認知假說

慢性失眠患者往往存在與失眠相關的不良認知模式，如容易出現與睡眠障礙相關的過度擔心和不愉快的侵入性思維。失眠的認知治療在於重塑這些適應不良的認知過程。

6、繼發於其他疾病的失眠

繼發於某些精神疾病或軀體疾病而出現的失眠，一旦原發疾病得到緩解或治癒，失眠問題也大多會緩解或消失。

臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

失眠障礙的臨床表現主要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種症狀可以單獨出現，但以同時存在更為常見。睡眠起始障礙表現為入睡困難，睡眠維持障礙包括夜間覺醒後再次入睡困難和早醒。睡眠質量差和無法恢復精力通常與睡眠起始障礙和維持障礙並存。

不同年齡段中，具有臨床意義的睡眠紊亂標準不盡相同。兒童和青年睡眠潛伏期和入睡後覺醒時間大於20分鐘、中年和老年人大於30分鐘具有臨床意義。早醒通常指較預期覺醒時間提前至少30分鐘， 且與發病前正常睡眠模式相比總睡眠時間下降。

日間症狀包括疲勞、精力或動力缺乏、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動的不足也會反過來影響睡眠，導致失眠的嚴重化和慢性化。

（二）臨床評估

1。睡眠日記：睡眠日記是一種主觀睡眠的“客觀”評估方法。以24小時為單元，從當日早 8 點至第二日早 8 點，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續記錄兩週。可評估患者睡眠質量和睡眠-覺醒節律。

2。量表評估：常用的量表包括失眠嚴重指數量表、匹茲堡睡眠質量指數、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態度量表、Epworth嗜睡量表。

3。多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG 是評估睡眠病理生理和睡眠結構的客觀檢查，並可排除/鑑別其他潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的 PSG 結果一般表現為睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降、客觀睡眠時間縮短、頻繁的睡眠轉期、非快速眼動睡眠（non-rapideye movement sleep，NREM）1 期比例增加和慢波睡眠比例下降等。

4。體動記錄檢查：體動記錄檢查是評估睡眠-覺醒節律、確定睡眠形式的有效方法。體動記錄檢查可透過數值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時間、總睡眠時間、清醒次數、睡眠效率等。

診斷及鑑別診斷

根據 ICSD-3，失眠障礙的診斷要點包括：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒症狀；②日間疲勞、嗜睡，社會功能受損；③上述症狀每週至少出現 3 次，持續至少 3 個月。如果病程小於 3 個月可稱 為短期失眠障礙。

失眠可以作為獨立疾病存在（失眠障礙），也可與其他疾病共同存在或是其他疾病的症狀之一。需要進行系統的病史詢問、體格檢查、失眠相關臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診斷前，須注意與焦慮、抑鬱等精神障礙的鑑別以及排除其他常見睡眠障礙，如睡眠相關呼吸障礙、不寧腿綜合徵、睡眠-覺醒晝夜節律障礙、睡眠不足綜合徵等。

治療原則與方法

（一）治療原則

失眠障礙的治療原則包括：①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量；②改善失眠相關性日間功能損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化風險；④減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙的共病風險。

（二）失眠的認知行為治療

失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）主要是針對糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認知行為治療主要包括睡眠限制、刺激控制、認知治療、放鬆訓練治療和睡眠衛生 5 個部分。失眠的認知行為治療一般以6～8周為一個週期，療效可延續6～12個月。研究顯示，對於慢性失眠患者，失眠的認知行為治療與藥物療法的短期療效相當，但長期來看失眠的認知行為治療療效優於藥物治療。

（三）藥物治療

藥物治療原則：病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予鎮靜催眠藥物。個體化、按需、間斷、足量給藥。連續給藥一般不超過 4 周，如需繼續給藥，需每個月定期評估。

1。苯二氮䓬類藥物

苯二氮䓬類藥物主要透過非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體結合而發揮作用，主要包括地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮䓬類藥物可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會改變睡眠結構，主要表現為慢波睡眠和 REM 期睡眠比例下降。長期或高劑量服用可能會產生戒斷現象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反應。

2。非苯二氮䓬類藥物

新型非苯二氮䓬類藥物，主要透過選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體複合物特異性結合發揮改善睡眠作用。

（1）唑吡坦：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約2。5小時。適用於入睡困難者。睡前5～10 mg口服。常見副反應有頭暈、頭痛、健忘等。

（2）佐匹克隆：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 5 小時。適用於入睡困難、睡眠維持困難，睡前 3。75～7。5 mg 口服，常見副反應包括撤藥症狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、噁心等。

（3）右旋佐匹克隆：佐匹克隆的 S-異構體，為中效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 6 小時。適於入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前 2～3mg 口服。常見副作用包括口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。

（4）扎萊普隆：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約1小時。適於入睡困難的短期治療。睡前5～20mg口服，常見副反應有鎮靜、眩暈，與劑量相關的記憶障礙等。65 歲以上、肝功能損害的患者上述藥物需減半量服用。

3。具有鎮靜作用的抗抑鬱藥

目前多數藥物未獲得治療失眠的適應證，但臨床上常用於失眠合併有焦慮、抑鬱情緒的患者，可根據患者的個體化病情酌情使用。

（1）曲唑酮：屬於5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑，半衰期6～8小時，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和 H1受體，達不到對5-HT2C受體的有效阻斷作用。透過擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加 NREM3 期睡眠。改善睡眠的強度優於艾司唑侖，且無成癮性。推薦劑量：25～100mg睡前口服。常見副作用有晨起睏倦、頭暈、疲乏、視物模糊、口乾、便秘等。

（2）米氮平：屬於去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑鬱藥，半衰期 20～30 小時。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮靜作用更明顯。透過阻斷 5-HT2A、組胺 H1受體改善睡眠。推薦劑量：7。5～30mg 睡前口服。可用於治療失眠伴有焦慮、抑鬱障礙的患者，無成癮性。常見副作用有食慾增加和體重增加，其他副作用包括瞌睡、口乾、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合徵等。

（3）多塞平：屬於鎮靜作用較強的三環類抗抑鬱藥， FDA 批准其用於治療成年和老年人以睡眠維持困難為特徵的失眠，半衰期 8～15小時。透過阻斷 5-HT和NE 的再攝取發揮抗抑鬱作用，同時可較 強的阻斷組胺 H1受體，降低覺醒，小劑量多塞平可發揮鎮靜催眠作用。推薦劑量：3～6mg 睡前口服。常見副作用包括嗜睡、口乾、便秘、頭暈、心律失常等。

4。其他藥物

小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12。5～25 mg）、奧氮平（2。5～10 mg）透過抗組胺作用發揮鎮靜作用治療失眠，但一般不作為首選治療。阿戈美拉汀作用於褪黑素受體，國外也常用於失眠的治療。

（四）物理治療

主要包括光照治療、重複經顱磁刺激治療、經顱直流電刺激治療、 生物反饋療法等。

（五）中醫治療

中醫治療失眠具有悠久的歷史，既有藥物治療也有非藥物治療。失眠在中醫學中常稱為“不寐症”，在辨證施治的基礎上採用個體化綜合治療，常見治療方法包括中藥、針灸、按摩、健體操等。

疾病管理

失眠的疾病管理，包括去除維持因素，防止慢性化；避免促發因素，預防復發。一般需要專科醫生的指導，更重要的是讓患者瞭解和掌握自我評估和應對失眠障礙的方法，堅持失眠的認知行為治療，並與康復團體密切配合。不同學科間也應該做到醫療資訊共享，以便為失眠患者提供連續化的服務。

摘選自《精神障礙診療規範（2020年版）》（國家衛生健康委於2020年11月23日釋出了《精神障礙診療規範（2020年版）》，此版精神障礙診療規範，內容涉及16大類、100餘種臨床常見精神障礙。16大類精神障礙包括：器質性精神障礙、精神活性物質使用所致障礙、精神分裂症及其他原發性精神病性障礙、雙相障礙、抑鬱障礙、焦慮障礙、強迫及相關障礙、創傷及應激相關障礙、分離障礙、軀體症狀及相關障礙、進食與餵養障礙、睡眠障礙、成人人格和行為障礙、神經發育障礙、通常起病於兒童少年的行為和情緒障礙和成癮行為所致障礙。）

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