對於當今的脊柱顯微外科醫生來說，MRI和CT等高質量的影像學資料就是他們的眼睛。透過這些工具並結合以下概念，術者術前就可以在腦海中構建出脊柱病理改變的詳細特徵和具體位置。

腰椎解剖單位及功能單位

每兩塊椎骨之間依靠椎間盤連線在一起，椎間盤的外層叫做纖維環，大約有二十層左右，類似於同心圓，在這圓的中心位置是髓核，纖維環起的作用是把上下兩個椎體緊緊的拉在一起，髓核是一種含有很高水分、有點像果凍類的組織，主要作用是把穿過脊柱的壓力均勻的分散開來。

圖 1腰椎解剖單位及功能單位

A：一個椎體與其下方的椎間盤構成一個腰椎解剖單位，圖示為一側的椎弓根和神經根；

B：脊柱功能單位，由一個椎間盤和相鄰的上下兩個椎體構成，是生物力學研究常用的模型

圖 2 雙側椎弓根下緣相連的假想線（虛線）將椎體平分為上下兩半

圖 3 後方6個有名稱的結構

SF，上關節突；IF，下關節突；L，椎板；SP，棘突；P，椎弓根；TP，橫突

神經根受壓示意圖

上圖  腰椎間盤突出引起神經根受壓示意圖

左圖（腰骶椎側檢視）顯示腰椎骨折引起椎體前移；右圖（上）顯示正常椎體；右圖（中、下）分別顯示腰椎間盤突出和黃韌帶增厚引起椎管狹窄，壓迫腰骶神經和馬尾神經根。

圖 4 椎弓根

腰神經通道

腰神經通道是指腰神經自離開硬膜囊後直至從椎間孔（管）外口，這一較狡窄的骨性纖維性通道。此通道的任何一部分出現病變，均可產生腰腿痛。

腰神經通道分為三區，即入口區、中區、出口區。

入口區是腰椎管外側部最頭端的部分，位於上關節突的內側或下方，此區僅有前後壁，內、外側面開放。前壁為椎間盤的後面，後壁是關節突關節，腰神經根居此區中，被覆以硬脊膜並浸於腦脊液中。正常情況下，由於上關節突常位於神經根外側，故此區很短。在病理狀態下，上關節突的內側緣和椎弓板上緣的骨贅，均要覆蓋神經根，使此區變得較長。

中區位於椎弓板關節間部的下方且低於椎弓根，其前緣為椎體的後面，後緣是椎弓板關節間部，內側緣開口向中央椎管。含於此區的神經結構是脊神經根和前根，被覆以硬脊膜的纖維結締組織，並浸於腦脊液中。與腰神經的其他部分相比，脊神經節較大，有較大的空間，對狹窄也更為敏感。

出口區是指椎間孔周圍的區域，其後緣是關節突關節的外側面，前緣為椎間盤。此區的關節突關節和椎間盤均低於同一腰神經入口區的一個水平。腰神經程該區覆以神經外膜。

圖 5 圖示穿出神經根和下行神經根

在一個無編號的脊柱節段中圖示穿出神經根和下行神經根。如圖中開放的箭頭所示，下行神經根向下走行，在下位解剖節段變成了穿出神經根

L4/5椎間孔出來的是L4神經根，而不是L5神經根；但是在大多數時候，壓迫的是L5神經根，只有極外側型的椎間盤突出才會壓迫L4神經根；所以如果患者有L5的根性症狀，那麼手術解除節段應該是L4/5椎間隙（極外側型的例外）。

L4/5椎間孔出來的是L4神經根，此時，L4為出口根；L5神經根為走行根，走行至L5/S1椎間孔出來；大多數L4/5椎間盤突出壓迫的是走行根，即L5神經根；只有極外側型的突出才會壓到出口根，即L4神經根。

椎間孔

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圖 6 解剖節段的3層分割槽法

第1層為椎間盤水平，第2層為椎間孔水平，第3層為椎弓根水平

圖 7 應用3層分割槽法確定病變在前方椎間盤/椎體柱與後方硬膜囊之間的位置

A：橫截面影象，兩條黑線之間為前方椎間盤/椎體柱與後方硬膜囊的介面；

B：矢狀位

側隱窩

側隱窩，即脊神經管，為椎管的外側部，其前部為椎體後外側緣，後壁為上關節突前面與黃韌帶，外界為椎弓根。在腰段，腰椎管的兩側部分對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側隱窩。

側隱窩向下續於椎間孔，腰部較狹窄。第5腰椎椎管呈三葉形者，側隱窩尤為明顯，側隱窩的前後徑通常為3~5mm；若小於3mm，則可認為側隱窩狹窄；若大於5mm，則肯定不狹窄。

椎間盤突出最常見的移位方式

圖 9 椎間盤突出最常見的移位方式

A：椎間盤突出最常見的移位方式為突破自身解剖節段的第1層，進入相鄰下位節段的第3層；

B：T1加權矢狀位MRI顯示L5-S1大塊的椎間盤突出向下進入S1節段的第3層（箭頭）

圖 10 椎間盤突出最常

見的移位方式

A：圖示為第2層的椎間盤突出，以椎間孔內的突出最為常見。箭頭所示為椎間盤突出的移位路徑；

B：T1加權軸位MRI顯示L3右側椎間孔內的椎間盤突出（箭頭）；

C：罕見的第2層椎間盤突出，位於椎管內。箭頭所示為椎間盤突出的移位路徑；

D：T1加權軸位（上圖）和矢狀位（左下圖）以及梯度回波矢狀位（右下圖）MRI顯示第2層椎間盤突出

脊神經支配區域

參考文獻

“經典只能被複制，無法被超越”，目前在國內的一些關於脊柱外科顯微微創手術的著作中，也能看到John McCulloch理論的應用。這正如本書的作者之一—Paul Young特地為中文版所寫的序言中所說：“脊柱外科顯微微創手術之父—John McCulloch所發展完善的手術原理至今仍具有深遠的影響，並且在世界範圍內被廣泛傳授”。

堅持科普，希望醫生和患者少走彎路，疾病得到儘早診治！

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