（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點選閱讀）

手術病例分享：

杭州的某A，男性，今年61歲了，他曾在12年前因為“冠心病”曾進行過冠脈支架植入手術，術後倒是沒什麼心臟方面的症狀，日常活動都沒什麼問題。但2年前醫院檢查說肺上有結節，不過醫院沒有特別強調，某A自己也沒有特別重視。近日想起來後到杭州市腫瘤醫院肺癌一體化門診就診複查，真是不查不知道，一查嚇一跳：他的肺結節儼然是浸潤性肺癌了！以馬勝林教授領銜的多學科專家團隊一致認為已經不能隨訪了，該儘快手術。

我們來看看他的CT影像：

右上肺病灶出現，感覺有些散，密度較高

原來並不是多中心，病灶散，而是邊緣部分有分葉的關係，上圖層面就往中間靠攏來了，邊緣有磨玻璃成分，似見毛刺樣徵。

實性成分明顯（粉色箭頭），邊緣區域有磨玻璃成分（綠色箭頭）

病灶表面不平，實性成分明顯（粉色箭頭），邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭）。

毛刺徵明顯（紫色箭頭）。

毛刺銳利，病灶實性，中間只有少許密度偏低的區域。

感覺像磨玻璃進展到實性，但又沒有很密實的程度。

毛刺明顯，且銳利。

中間有空泡徵，邊緣有毛刺徵。

部分毛刺感覺顯長了點

縱隔窗沒有鈣化，所以是實性的軟組織密度。

影像印象：

這是典型的浸潤性腺癌影像表現，有密度不均、磨玻璃成分、毛刺徵、分葉徵、空泡徵以及周圍肺野清晰（一般就不容易是炎性）。可惜他沒有能提供2年前的影像資料，否則估計當時是混合磨玻璃病灶，大概實性成分沒有現在多。這樣的病灶必是要手術切除的，應儘快住院考慮微創手術。

心臟問題：

入院後檢查冠脈CT、心臟彩超，結果如下：

冠脈CT示左迴旋支管腔重度狹窄！其他管腔也有中度狹窄。

心臟彩超倒還是可以。

臨床決策：

1、心臟冠脈有問題，而且迴旋支狹窄嚴重，要不要進一步查冠脈造影，並需要進再次支架植入或搭橋？我們也查了動態心電圖，結果沒有發現缺血性的ST-T改變，只有20幾次的房性早搏。再反覆仔細問病史，某A活動耐力可，日常活動沒有影響，而且也沒有心絞痛、胸悶、氣閉等症狀。就是說臨床症狀與影像的表現並不能完全解釋的通。

2、如果進行造影，發現確實重度狹窄，那麼有兩個選擇，一是仍然以肺癌為重，先肺癌手術，但術前談話時要重點強調心臟事件的風險，由患方自己決定是否馬上做肺癌手術。二是先處理冠脈問題，等支架植入或球囊擴張後，間隔一段時間再來處理肺癌。若病灶是磨玻璃密度，那肯定可以觀察等待的，但現在是實性病灶，隨訪是存在風險的，我們不知道是否已經存在淋巴結轉移，或者病灶內有無高危的亞型。

3、我們要抉擇的是：“先處理冠脈再間隔一段時間處理肺癌（心臟事件的發生率小些，但腫瘤有進展的風險）”還是“先處理肺癌，以後再考慮冠脈問題（圍手術期有心臟事件的機率，但並不一定會發生）”。而要判斷髮生心臟事件的機率大小，我想我們不單是看冠脈CT，更要看心電圖的表現以及臨床症狀的有無，活動耐力的情況。我的認為既然這麼多年沒有明顯症狀，心電圖的表現也不嚴重，心臟彩超也還可以，真的發生圍手術期心肌梗塞要搶救的機率可能並不高。而且更重要右冠與左主幹均病變不嚴重。

4、我們把選擇權交給患方，當然所有可能的情況都如實交行清楚。

最後結果：

患者經過充分的權衡，最後決定先肺癌手術。手術組為其進行了“單孔胸腔鏡下微創右肺癌根治術（肺葉切除加淋巴結清掃）”。手術過程順利，術後恢復非常好，圍手術期沒有任何心臟方面的異常或症狀出現。下面是手術標本的情況：

病灶表面觀：胸膜皺縮明顯，腫塊質硬。

腫瘤剖面觀：切面灰白，沒有包膜。

術後病理示：（右肺上葉）周圍型浸潤性腺癌（範圍3*1。7釐米，腺泡型60%，貼壁型40%），可見STAS現象，未見明確脈管癌栓及神經束侵犯，未見髒層胸膜累犯，斷端切緣陰性；支氣管切緣陰性，支氣管旁淋巴結5枚、第2-4組淋巴結1枚、第7組1枚、第8組1枚、第9組1枚、第11組1枚、第12組1枚均未見癌轉移。

感悟：

回顧來看這個病例，浸潤性腺癌，存在STAS現象還是有一定風險的，儘早手術是正確的。影像的檢查仍應與臨床表現相結合，才能有更準確的評估。以前也有遇到過肺功能指標很差，但臨床胸悶氣促不嚴重，其實仍可進行肺癌微創手術的。當然術前的溝通與知情同意是要緊的，手術風險也肯定是大一些的，但就如我一直強調的，我們是要做選擇題，如何來權衡其中的利弊。

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彰顯擔當（2019。7。29）：重度混合型通氣功能障礙，能手術嗎？敢手術嗎？

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