（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點選閱讀）

手術病例分享：

前言：

目前臨床上多發肺部結節的病例越來越多，如果是考慮多原發肺癌，需要全面考慮評估惡性程度，並規劃合適的手術方案；如果是考慮肉芽腫性病變可能性大，要確定是否手術以及進一步檢查來確定或排除；如果有的考慮腺癌，有的考慮肉芽腫，但又不能除外多原發癌，怎麼辦？這種病例真的可能問十個醫生有十種答案，極需個體化、個性化的診療方案。而且在實踐中很難說怎樣的才是標準的，需要與患方充分溝通並知情同意和選擇。今天分享的這個病例就是這樣糾結的情況。而且患者開始是因為朋友介紹打算要請省級醫院的教授來主刀手術的，而且與教授溝通後也認為是要做肺葉切除加淋巴結清掃的。但後來由於其他原因最終又決定叫我自己主刀手術，我們與患者及其家屬經過多次反覆溝通，並說明不同手術方案的利弊，最後又選擇了肺葉部分切除加淋巴結采樣術。從事後的病理情況來說，似乎選擇是較為合理的。我們來分享回顧一下。

病史概要：

患者為女性，64歲，自訴發現右肺結節2年。但當時的影像未能提供，具體情況也不詳。來院前5天因咳嗽在當地衛生服務中心查胸部CT，報告示：1、右肺上葉混合密度結節，腫瘤性病變待排；2、兩肺多發磨玻璃結節，大者直徑約7毫米，炎性可能性大。兩肺散在炎性纖維灶；3、右上肺片狀高密度影伴結節鈣化，陳舊性病灶考慮。建議至上級醫院就診。遂來我院再予以查了薄層掃描加右上葉靶掃描。腫瘤篩查指標以及血白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白等均未見明顯異常。

胸部CT影象展示與分析：

病灶1：

右肺尖片狀實性病灶，散在，密度高，邊緣凹陷，不規則。

縱隔窗見病灶有鈣化點（粉色箭頭）。

病灶1考慮為慢性病變，不像腫瘤性病灶。

病灶2：

右肺尖靠縱隔側高密度結節，有膨脹性，但邊緣很光滑，邊上毛刺很長，不像腫瘤性病變。

縱隔窗鈣化明顯。

病灶2為良性陳舊性病灶。

病灶3：

右肺上葉鄰近胸膜下散在病灶，有少許磨玻璃成分的樣子（綠色箭頭），大部分密度較高（紅色箭頭）。

上圖層面相對聚攏了一點，與胸膜接觸面沒有牽拉（藍色箭頭）；前側邊緣略向內凹（磚色箭頭）；似乎見毛刺徵（紫色箭頭）以及少許磨玻璃成分（綠色箭頭）。

上圖毛刺更為明顯，而且有些銳利（紫色箭頭），邊緣平直。

上圖毛刺多且較為銳利，但與胸膜接觸的面仍是沒有收縮力的。這與向肺內毛刺表達的浸潤不太符合。

上圖的毛刺又顯得不太銳利了，邊緣略糊。

上圖顯得毛刺雜亂，收縮力不明顯。

上圖示病灶的密度改變有移行區域，從黃色箭頭方向，由密度高到低的移行過程。

上圖顯得有毛刺徵（紫色箭頭）以及少許磨玻璃成分（綠色箭頭）。

毛刺徵以及實性成分。

上圖層面有一定的收縮力，病灶與胸膜間似乎見胸膜間隙徵；而且毛刺顯得像短毛刺似的（紫色箭頭）；桔色箭頭處似乎有衛星病灶。

縱隔窗最明顯的層面沒有鈣化。

病灶3從影像上來看，總體更像慢性炎或肉芽腫，但因為有毛刺徵以及表面不平，和縱隔窗沒有鈣化，並不能完全除外惡性。

病灶4：

病灶出現，是磨玻璃密度，而且瘤肺邊界清（紅色箭頭），中間有條狀高密度（桔色箭頭，是不是血管穿行？）。

實性部分感覺有膨大，似乎不像是血管。磨玻璃部分仍界限清楚。

胸膜略有牽拉（藍色箭頭）；實性部分不像血管（粉色箭頭），瘤肺邊界清楚（紅色箭頭）。

有微小血管進入（桔色箭頭）；胸膜牽拉以及實性成分，瘤肺邊界清。

混合磨玻璃密度。灶內微小血管穿行的感覺。

病灶有淺分葉（磚色箭頭）；瘤肺邊界清（紅色箭頭）；部分邊緣見細小毛刺徵（紫色箭頭），灶內有實性成分（粉色箭頭）。

似乎見月牙鏟徵（天藍色箭頭），瘤肺邊界清，灶內密度不均，有實性成分。

分葉徵、混合磨玻璃密度、邊界清。

灶內密度雜亂，鄰近胸膜略有牽拉（藍色箭頭）。

密度雜亂不均。

血管進入明顯（桔色箭頭），實性成分明顯（粉色箭頭），瘤肺邊界清（紅色箭頭）。

密度不均，血管進入，支氣管截斷。

少許磨玻璃成分（綠色箭頭）。

灶內支氣管擴張（黃色箭頭）。

灶內支氣管擴張；邊上少許磨玻璃成分；結節密度不均雜亂。

支氣管截斷，密度雜亂。

密度雜亂。

縱隔側胸膜也有牽拉（藍色箭頭）；病灶混合磨玻璃，並邊緣有磨玻璃成分，較淡（綠色箭頭）。

混合磨玻璃，輪廓較清，瘤肺邊界稍不清。

密度較低，但有胸膜牽拉。

邊緣區域

從上面橫斷面的影像來看，其實也不太容易就判定為惡性，畢竟總體密度較高，偏實性，收縮力也不強，邊緣的磨玻璃成分又較淡，而且餘肺還有慢性伴鈣化的病灶在。但我們再看靶掃描以及冠狀位和矢狀位的影象後，給人的感覺就完全不一樣了。所以當初家屬叫我看片子的時候，沒有見到靶掃描的前，我覺得炎性可能性大。但靶掃描出來後，就基本可肯定是惡性的了。

病灶為混合磨玻璃密度，瘤肺邊界清，灶內密度雜亂不均，整體輪廓也清。表面有分葉，灶內實性成分較多。

此層面見灶內細支氣管通氣徵（黃色箭頭），而且病灶輪廓清。

非常明顯的瘤肺邊界（紅色箭頭），多支血管進入病灶（桔色箭頭）。

毛刺徵、混合磨玻璃密度，輪廓清，胸膜間隙徵均明顯。

灶內支氣管擴張，表現不平，細毛刺以及輪廓清。灶內密度雜亂不均。

上圖是最為典型的惡性樣子：表面不平（磚色箭頭）；輪廓與瘤肺邊界清（紅色箭頭）；灶內實性成分（粉色箭頭）；灶內細支氣管擴張（黃色箭頭），毛刺明顯（紫色箭頭）。妥妥的浸潤性腺癌。

縱隔窗沒有鈣化。

病灶4是典型的浸潤性腺癌表現，基本沒有懸念。

病灶5：

下葉背段混合磨玻璃結節，有毛刺徵（紫色箭頭），有實性成分（粉色箭頭）。感覺有一定的收縮力。

病灶鄰近胸膜，密度不致密，表面不平滑，中間似有小空泡徵。

矢狀位有一定的收縮力，也見小血管進入病灶（桔色箭頭）。

縱隔窗未見。

病灶5感覺更像惡性，但因為有上葉多處良性病灶在，此處也不太能十分確實為惡性。

病灶6：

左上葉舌段磨玻璃結節，瘤肺邊界清楚，總體密度低。考慮是不典型增生或原位癌可能性大，尤其是前者。

病灶7：

右下葉背段偏實性結節，密度較高，邊緣顯得有點暈，胸膜有一細線狀牽拉。感覺密度過高，良性可能性大些。

影像印象：

兩肺多髮結節，病灶1與病灶2為良性，病灶3傾向良性些，但不能完全除外惡性；病灶4基本可肯定為惡性，而且是浸潤性腺癌；病灶5不太好確定，更傾向惡性些；病灶6為惡性範疇，但密度低，風險小，而且在左側；病灶7考慮良性的可能性大於惡性。

PET-CT結果：

PET的意見是右上葉前段（病灶4）考慮惡性病變可能性大。其他的部分磨玻璃密度的也有葡萄糖代謝增高，但多考慮炎性病變。縱隔與肺門、頸部等多發淋巴結，部分葡萄糖代謝增高，多系考慮反應性改變。也就是說PET也不支援已經存在淋巴結轉移。

臨床決策：

1、手術要不要做？

這種病灶即便病灶3、病灶4、病灶5、病灶6以及病灶7均為惡性範疇，也基本上不太可能是轉移性的，而是多原發肺癌。右側這些病灶位置都靠肺的邊緣，能夠區域性切除來去除病灶，當事實上沒有轉移的情況下，效果一般仍應該較保守治療的效果更好些。所以能手術時當然首先考慮選擇手術治療。

2、右側要不要所有病灶都切掉？

因為有病灶1和病灶2是良性的在，所以此兩者肯定不必切；病灶3能楔形切除，病灶5能楔形切除，病灶7與病灶5近，如果切在裡面便切了，如果沒切在裡面而病灶5為良性，則病灶7也良性可能性大得多，不強求（類似病灶1和病灶3的性質）。病灶4可以先楔形切除，如果病理上浸潤性腺癌確定了，也可考慮再行右上葉切除加淋巴結清掃。

3、當病灶4術中送快速確定為浸潤性腺癌後，右上葉是不是一定要切除？

我們首先要明白，浸潤性腺癌不是就等同於已經有轉移。這是兩回事！如果浸潤性腺癌實際上沒有轉移，那麼楔形切除或肺段切除與肺葉切除的效果是一樣的。肺楔形切除與肺段切除比，少了段門淋巴結（第12組肺內淋巴結）；肺段再與肺葉比，少了葉支氣管根部淋巴結（第11組淋巴結）。而縱隔淋巴結是不管楔切，段切或葉切都可以取樣或清掃的。我們假定病灶4是浸潤性腺癌，事實上沒有轉移，仍是區域性的，那麼楔切加淋巴結采樣就夠了；如果事實上已經有血行轉移，那肺部切得再多也枉然；如果剛好轉移到肺內淋巴結，而縱隔淋巴結沒有轉移，那麼分期是中期，我們誤分為早期（主要區別是術後輔助治療的給予與否）。現在切不切肺葉就是堵肺內淋巴結有沒有轉移的事情！這時候我們考慮一個因素是左上葉仍有考慮腫瘤範疇的結節，患者年紀也不大，才64歲，隨訪過程中病灶6進展的機率是有的，而病灶6位置不在邊緣，如果手術要切除範圍相對較大；二是如果病灶4最後病理含貼壁成分，而沒有高危亞型，那麼它的預後相對來說就比較好。因為我們反覆舉例說明過的下面這個研究：

上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫院2014。1到2016。8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic， Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實性成分。基於此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或實性成分，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，佔比45。0%；組2，沒有微乳頭或實性成分，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，佔比20。7%；組3，有微乳頭或實性成分，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，佔比19。1%；組4，有微乳頭或實性成分，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，佔比15。2%。生存比較如下：

資料來源實際上相當於實性成分為主的1A期（T1）肺腺癌。我們仔細分析上面的表格資料，發現只要有磨玻璃成分（基本等同於貼壁亞型），有微乳頭或實性成分的，5年生存率也達96。6%，如果沒有微乳頭或實性成分，更是高達98。4%的5年生存率。也就是說實性為主的腺癌，只要有貼壁成分效果也就非常好。放在這個病例上，如果術後病理含貼壁，沒有高危亞型與高危因素（而且事實上沒有淋巴結轉移），會有高達98。4%的5年生存率。

4、如果證實右側是多原發癌，比如病灶3與病灶5都是惡性的，那還要切肺葉嗎？

病灶4浸潤性，如果病灶3與病灶5也是惡性，也肯定是浸潤性，那麼能切上葉，又切下葉嗎？顯然不能夠的！況且左上葉還有呢！這時候更是應該縮小外科切除的範圍，從而提高術後生活質量。

最後結果：

經過我們的充分溝通與解釋，患方最後選擇病灶3、病灶4、病灶5均部分切除，並對縱隔淋巴結采樣。下面是標本的樣子：

下葉背段結節（病灶5），切面灰白，部分割槽域黑色，質硬。感覺傾向良性些，要等病理結果確定。

上葉尖段結節（病灶3），切面灰白，略顯得有些溼潤，不是特別典型惡性，需待病理確認是不是惡性。

上葉前段結節（病灶4），切面灰白，沒有包膜，像魚肉樣，質較硬，肉眼看像惡性。

病理結果是病灶4浸潤性腺癌，但它有貼壁成分佔60%，乳頭型佔40%，沒有高危亞型，也沒有STAS或神經脈管累犯或胸膜侵犯等高危因素，取樣的縱隔與肺門淋巴結陰性。病灶3與病灶5為肉芽腫性炎。

感悟：

我想，很可能這是最好的結果，也是權衡利弊後對機體影響最小，肺功能維護最好，費用最省，術後恢復最快，預後又非常好的結果。

肺結節或早期肺癌的個體化、個性化處理是一個需要不斷權衡、不斷選擇與不斷取捨的過程。

浸潤性並不等同於轉移性，許多結友，特別是磨玻璃結節或混合磨玻璃結節病理最後是浸潤性的真不必過於糾結要不要升級切肺葉，只要含有貼壁成分，或者隨訪進展緩慢，表現為惰性，就不需要過於擴大手術切除的範圍。當然充分的溝通與患方的理解與知情選擇是關鍵。

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