網路諮詢反饋病例：

上個月有位結友向我問診，他是位男性，才44歲，先是去年3月份檢查發現的右下葉結節，如下圖：

這個病灶密度較高，過高了，而且整體感覺不是非常緻密，反而像多個小結節堆積而成，磨玻璃的成分也不明顯，周圍清晰。大小約5毫米許。這樣的病灶感覺不太像惡性，良性的慢性炎或肉芽腫性可能性大些。但這個病灶隨訪有進展，到了今年8月份，病灶明顯有增大。CT如下圖：

這個病灶整體有變大，仍是實性成分，邊緣似乎有點暈的感覺，靠胸壁側似乎有少許像磨玻璃成分的樣子。隨訪增大的實性結節是要警惕的！所以我先後與其交流回復的意見如下：

相對來說，磨玻璃結節的容易確定良惡性些，實性的不太容易，特別是實性又小的結節，因為影像特徵不典型，相關惡性特徵顯示的不夠。醫生判斷就缺少了依據。就如此例，給我們的有用資訊主要是：1、實性結節；2、隨訪增大；3、不是很密實；4、表面欠光，也不平整；5、周圍肺野清晰，不像普通炎症。但諸如血管徵、胸膜牽拉、空泡徵、毛刺徵等指向惡性的影像特徵均不明顯。不過，就如我們回答的意見中講的，主要是有一定風險，切了化驗放心些。即使真的是肉芽腫，單也的區域性楔切也影響不大，兼具診斷與治療的雙重作用，是利大於弊的。

結友聽從建議，也在當地接受了手術，下面是反饋給我的手術方式，以及術後病理：

讓我感到非常惋惜——先楔形切除，報惡性，結果切了整個右下葉！當然這麼小的結節，沒有說存在氣腔播散、脈管侵犯或胸膜侵犯，淋巴結掃了也全是陰性。那麼切這麼多，就不划算了！當然你可能會說，不切出來，怎麼知道沒有淋巴結轉移呢？也是，之所以讓醫生，也讓患者無比糾結的就是：切肺葉怕過度，不切肺葉怕不徹底。而我總覺得，凡事都有個機率大小的問題，百分之百的安全與保證是難以達到的，就像此例，病灶1釐米不到點，也不是收縮力很強，非常高惡性程度的那種樣子（毛刺、血管徵等都沒有），已經存在淋巴結轉移的機率非常小，而這長的位置卻是那麼好，楔切非常容易就能完成，當切緣陰性的前提下，再擴大切除範圍，其他下葉部分都是正常的，淋巴結也都是正常的機率比已經有轉移的機率大得多、大得多。此時為了追求沒有淋巴結轉移、沒有肺內播散的證據，切肺葉顯得非常可惜。因為他才44歲！在現在多髮結節、多原發肺癌高發的情況下，以後再出現早期肺癌的機率是大的，而下次如果長在肺葉中央，還能再切肺葉嗎？

我一直說，醫療的過程，尤其是腫瘤治療的過程其實是個非常需要個體化的過程，而怎樣做到個體化，就是不斷的做選擇題（點選連結：

個人觀點（2021。12。1）：真正的肺癌個體化治療，就是做一系列的選擇題！

）。其中有關手術方式部分，我是這麼認為的：

手術方式：

指南的說法是肺癌需要解剖性肺切除加淋巴結清掃。但在早期肺癌越來越多的今天，特別是磨玻璃為表現的肺癌大量檢出，我們就需要在遵循指南行解剖性肺葉切除帶來肺功能損失較多和亞肺葉切除切除不夠充分遺留轉移灶於體內之機率之間做出選擇（如果病變侷限於區域性，已有肺內播散或淋巴結轉移的機率極低，就該優先選擇亞肺葉切除）。這時，個人認為應該充分溝通後靈活掌握指南原則間做出權衡。比如：浸潤性腺癌在許多同道看來仍需要切除肺葉，患者也多會擔心亞肺葉切除，特別是楔形切除會不會範圍不夠。我們就要考慮，如果切除肺葉，而病灶沒有肺內播散及淋巴結轉移的機率是大還是小，當事實上沒有轉移播散，楔切就夠了的情況下，切肺葉就是過度切除（雖然它符合指南要求）。那麼哪些情況可能告訴我們不大會存在轉移呢？貼壁生長型（純磨玻璃密度）或混合磨玻璃結節實性成分為腺泡型或乳頭型，而病灶又小的時候、實性病灶無高危亞型又小的時候，到底小到多少，這不好說，但總歸越小，越不容易有轉移，越是隨訪過進展慢或幾無進展的，越不容易有轉移。當然從另個方面講，如果腫瘤較大，實性成分佔比高，發展較快，那麼即使在周圍部位，術後證實沒有播散轉移，但因楔切或段切確實存在不能根治的不低風險，則仍宜在肺功能能耐受時需要按指南行肺葉切除。

有選擇、有比較、有權衡，然後再決策，應該是更為合理的方法與決策過程。

此次結友再問診，是想諮詢預後以及要不要後續治療等方面的問題。我的意見是：

當然，才這麼丁點大的病灶，還不典型腺瘤伴腺癌，1A期是肯定的，預後良好是肯定的，不需要術後輔助治療也是肯定的。只是真的切了下葉有些可惜！唉，真的太需要更新肺癌診療的指南了，特別是應該專門針對早期肺癌，尤其是磨玻璃結節為表現的肺癌專門制定針對它們的指南，來統一規範目前肺結節的診斷與治療。而不是這也對、那也對，各種切都符合原則，都是按指南規範辦的。罪魁禍首是：

解剖性肺切除仍是標準術式（1類推薦證據），早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（1類推薦證據）。而亞肺葉切除了限定條件以外，還是2B類推薦的，也就是說證據級別不如肺葉切除，這個已經深入人心了。雖然2022年的指南表述略有不同，但大家仍轉不彎來：

今年的指南已經把意向性肺段切除可適用的情況也升級到1類推薦證據，楔形切除仍是2B類證據。但其表述中“早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（1類推薦證據）”。也就是說切肺葉是1類推薦、切肺段按今年的指南也是1類推薦，楔形切除也可以，是2B類推薦。這就是混亂的根源所在！

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