編者按

急性髓系白血病（AML）是一種高度異質性的惡性血液腫瘤，是成人急性白血病中最常見的型別 ［1］。傳統治療包括化療和造血幹細胞移植，但複發率超50%，總生存率不足50% ［2］。AML的治療亟待進一步發展。此次《醫師報》特別邀請

山東第一醫科大學附屬中心醫院血液科主任李大啟教授、山東省立醫院血液科主任許洪志教授、濟寧醫學院附屬醫院血液科主任張顥教授、臨沂市人民醫院血液科主任張海燕教授、聊城市人民醫院血液科主任肖太武教授

共同討論急性髓系白血病治療現狀，並展望AML治療新趨勢。

李大啟教授：傳統治療方法聯合新型治療手段顯著改善AML療效

AML是血液科醫生最關注的疾病之一，也是最有挑戰性的疾病。近年，隨著新型靶向藥物、生物治療結合傳統的化療和造血幹細胞移植的應用，AML的療效取得顯著改善。其中，化療仍是AML的基本治療手段；靶向藥物則彌補了不適合強化療患者的需求，顯著改善該類患者的預後，提高患者生存期；生物治療對難治型、TP53陽性的患者療效頗佳；造血幹細胞移植包括自體造血幹細胞和異基因造血幹細胞，是AML的關鍵治療手段，對預後良好和預後中等的患者（治療後微小殘留病灶轉陰），可選擇自體造血幹細胞移植，而對於預後差的患者則需要異基因造血幹細胞移植。儘管新型靶向藥物與傳統的化療和造血幹細胞移植相結合，為AML的治療取得了很大進步，但仍需細化。如何更好的進行AML維持治療，亦需進一步的研究與探討［3，4］。

許洪志教授：明確造血幹細胞移植的治療意義，持續最佳化治療方案

近年來，隨著對AML研究的深入，靶向藥物的發展為AML的治療注入了新鮮血液。那麼，現階段AML的治療方案到底該如何選擇？靶向藥物是否會替代傳統化療？移植治療是否還是必須？均是臨床醫生需要考慮的問題。

新型靶向藥物並沒有取代傳統化療，只是對其補充和完善。對於年輕的AML患者，仍需要進行化療甚至造血幹細胞移植才能治癒。造血幹細胞移植目前仍是治療AML的有效方式之一，影響AML移植療效的因素有預處理方案、移植物、供受者年齡等因素［5］。但隨著單倍型移植開啟了人人都是供者的新篇章，移植模式不再是影響患者生存的主要因素。單倍型移植治療可作為中高危AML移植的替代供者，甚至可作為某些高危AML患者的首選。因此，集免疫學、分子生物學、細胞遺傳學以及多臨床學科特點於一體的造血幹細胞移植，近年來無論基礎還是臨床研究都得到了長足的發展，目前仍是惡性血液疾病、重症骨髓衰竭性疾病及先天遺傳代謝病等最有效的根治方法［6，7］。

同時，靶向藥物的發展，彌補了不適合強烈化療或移植患者的治療缺口。但隨著二代測序在AML診療中的應用，整合多突變的聯合分析是對AML進行全面深入研究的發展趨勢和必需。AML將進入傳統化療與靶向治療相結合的精準治療時代［8］。

張顥教授：AML誘導治療是關鍵，“因人制宜”選擇合理方案

AML誘導治療是治療中的關鍵階段。對於年齡＜60歲的患者：國內外指南均建議標準劑量IA或DA方案；2017年中國AML指南曾推薦HA＋蒽環類藥物組成的方案如HAA、HAD方案等；2020年NCCN推薦標準劑量的DA＋GO（CD33陽性）。

對年齡＞60歲、適合強化療的患者：建議標準劑量的IA、DA或者MA方案；2017年中國AML指南推薦了小劑量化療，如CAG、HAG等。對不適合標準劑量化療的患者，指南推薦低強度的化療，低劑量阿糖胞苷、維奈托克＋AZA或DEC等［9，10］。

目前治療AML的各種小分子靶向藥物層次不窮。針對不同患者，均有相應的治療方案：

fit患者：誘導治療建議以強化療為基礎；

合併FLT3突變的患者，則強化療聯合米哚妥林。

CD33陽性患者：強化療聯合GO［3］。

t-AML或者AML-MRC的患者：應用CPX－351，新藥聯合的方案包括強化療聯合維奈托克，強化療聯合2代FLT3抑制劑吉瑞替尼等。

Unfit的患者：採取低劑量化療，可選擇去甲基化藥物阿扎胞苷聯合維奈托克；

合併IDH1突變的患者可聯合艾伏尼布，阿扎胞苷聯合塞利尼索，阿扎胞苷聯合維奈托克和西達苯胺等。

建議Frail患者在最好的支援治療基礎上加用減低劑量的化療［11，12］（表1）。

表1 AML治療藥物［13］

張海燕教授：AML治療或將進入靶向、免疫治療時代，未來治療需進一步最佳化

近年來，隨著分子生物學的不斷進展，各種不同機制的新藥的出現，如BCL-2抑制劑，FLT3抑制劑，IDH1/IDH2抑制劑等，顯著改善了AML的預後。所以在AML進入靶向、免疫治療時代，未來AML治療需要進一步最佳化。

年輕低危患者以含中大劑量阿糖胞苷化療為主，創新靶向藥能否替代或改變這一模式，需進一步探索；

有合併症或基礎疾病不耐受化療的患者，可採用老年AML的治療方案。

年輕高危、復發難治、無移植禁忌證的患者，則應用新的靶向藥物或靶向藥物聯合去甲基化藥物或靶向藥聯合化療，及免疫治療（CAR-T）獲得緩解後（MRD-）儘快行異基因幹細胞移植，移植後定期檢測，可採用供者淋巴細胞輸注（DLI），分子靶向藥物或去甲基化藥物等預防復發；

未來的創新靶向藥不斷出現，也可能代替中高危患者的移植。

老年和unfit的AML患者，更多采用BCL-2抑制劑維奈克拉聯合阿扎胞苷或地西他濱的治療策略替代以前的低劑量強度治療；

具有特異性分子學突變的可以維奈克拉聯合特定的分子靶向藥物治療；

未來老年AML的治療可能進入chemo-free模式，新型靶向藥出現會提高老年AML患者的長期生存［4，14］。

目前維持治療的資料較少，創新靶向藥物單用或相互之間聯合或聯用去甲基化藥物在維持治療中的意義值得進一步探索。總之，未來急性白血病的治療方案的最佳化，是基於基因檢測的不斷髮展、危險分層的進一步細化，新型靶向藥物的出現，免疫治療的進一步成熟，血液病專家的不懈探索，從而使“AML”治癒可期。

肖太武教授：精準個體化治療，實現老年AML患者獲益最大化

老年AML的發病率日益增高，由於老年AML患者多存在細胞遺傳學異常、血液疾病病史及合併多種臟器功能衰退等原因，較年輕患者預後差。老年AML患者在選擇化療藥物和療程時，仍面臨很大的風險和挑戰。隨著醫療技術水平的提高和二代測序技術的發展，越來越多的新藥和新療法逐漸應用於老年AML的治療當中，使得白血病患者的治療得以更加個體化，給老年AML患者帶來了新希望（表2）。

表2 老年AML個體化治療（基於不良預後因素選擇治療方案［15］

一般情況良好的老年患者，可給予標準方案（阿糖胞苷聯合蒽環類藥物）誘導化療，能帶來更高的完全緩解和無意外事件生存率。而不能耐受強化誘導治療的老年AML患者，其一線治療方案以去甲基化物（HMA）為主體，目前臨床上最常用的HMA有地西他濱和阿扎胞苷。同時，臨床研究表明BCL-2抑制劑可誘導AML細胞凋亡，且與HMA有良好的協同作用。

此外，新型藥物諸如FLT3抑制劑、Hedgehog通路抑制劑、異枸櫞酸脫氫酶抑制劑、組蛋白去乙醯化酶抑制劑等，均在老年AML治療中發揮出較好功效。其他新興的細胞免疫治療、PD-1靶向治療、同種異體造血幹細胞移植、更多的分子靶向藥物等治療也在進一步臨床試驗當中，相信將會給老年AML患者治療帶來新一輪曙光［16，17］。

李大啟教授總結

隨著研究的深入和醫學的發展，AML患者的治療發生了巨大的變化，越來越多的新藥成為臨床上新一代的選擇，更多的聯合化療方案的療效也愈發顯著。所以對AML患者，在臨床中應充分考慮患者的年齡、分子學異常、耐藥情況、經濟背景等各方面因素，為其制定和完善其個體化、分層化的治療方案，使其獲得最佳療效。

專家簡介

李大啟 教授 醫學博士 教授 碩士研究生導師 山東第一醫科大學附屬中心醫院血液科主任 主任醫師

許洪志 教授 山東省立醫院血液科副主任 中華醫學會山東省血液學分會副主任委員

張 顥 教授 濟寧醫學院附屬醫院血液科主任 醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師

張海燕 教授 臨沂市人民醫院 血液科主任

肖太武 教授 聊城市人民醫院血液科主任 主任醫師，碩士研究生導師

參考文獻：

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