近日，中國醫師協會呼吸醫師分會 2021 年會暨第二十屆中國呼吸醫師論壇（CACP 2021）在武漢召開。來自

同濟大學附屬同濟醫院的邱忠民教授

釋出了題為

《加巴噴丁在慢性咳嗽中的應用》

的專題報告，為我們詳細介紹如何使用加巴噴丁治療難治性慢性咳嗽。

一、難治性咳嗽概述

首先我們來了解一下難治性慢性咳嗽。難治性慢性咳嗽的定義是診治困難且療效欠佳的慢性咳嗽；遵循現有咳嗽診治流程，無法查明咳嗽病因，或病因雖明確但無有效治療手段及缺乏良好治療反應者；與特發性咳嗽既有關係又有區別。

1. 難治性咳嗽的分類有哪些？

難治性慢性咳嗽分為兩種，分別是病因不明的難治性慢性咳嗽與病因明確的難治性慢性咳嗽。

（1）病因不明：

①特發性咳嗽（無法解釋的咳嗽）；

②咳嗽高敏感性綜合徵 CHS。

（2）病因清楚：

①支氣管擴張症：主要為隱匿性支氣管擴張症，可以為難治性慢性咳嗽；

②慢性間質性肺病：早期的肺間質性疾病可表現為難治性慢性咳嗽；

③部分胃食管反流性咳嗽；

④其他：心律失常等。

2. 難治性咳嗽的流行病學是怎樣的？

難治性咳嗽發生率尚不清楚，各家報道不一，早期 Irwin 報道 2-4%，後期英國和歐洲報道為 12-42%；同濟大學附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科近 20 年來的統計資料顯示難治性慢性咳嗽佔慢性咳嗽的 5-12%，不同醫院條件不同，難治性慢性咳嗽佔慢性咳嗽的比例也不同。

難治性慢性咳嗽患者人數不多，但導致的社會經濟問題較大，如：反覆就診，影響生活質量；器官功能損害，如暈厥、胸痛和尿失禁等；焦慮和抑鬱等負面情緒；鉅額醫療費用；藥物副作用；社會功能下降等。

3. 難治性咳嗽具備哪些臨床特點？

2005 年 Chest 一篇文章中提出，難治性咳嗽具備以下特點：中老年女性多見；30% 患者因急性上呼吸道感染起病；咳嗽病程長於一般慢性咳嗽患者（72 月 vs 24 月）；與氣溫改變有一定關係。

二、難治性咳嗽如何診治？

難治性咳嗽的診治流程如下圖所示：

治療方法如下：

（1）對於病因清楚的患者，首先要進行原發病的治療：

① 除去影響療效的不利因素。

② 強化治療措施。

（2）對於病因不明的患者：

① 儘可能查明咳嗽病因（頸椎病，心律失常等）。

② 嗎啡類藥物：歐洲指南推薦，但鑑於嗎啡的成癮性，美國和我國指南都不太推薦。

③ 神經遞質類藥物：巴氯芬或加巴噴丁是經常使用的神經因子調節劑。

④ 其他：利多卡因，P2X3 和 TRPV1 受體拮抗劑等。

三、加巴噴丁怎麼用？療效如何？

1. 加巴噴丁的抗咳嗽機制研究：

加巴噴丁為 γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，但非 GABA（B）受體激動劑。它能與腦內電壓門控鈣通道的 α2δ 亞單位特異性結合，抑制突觸神經遞質釋放；原主要用於治療癲癇和神經病理性疼痛。但由於神經病理性疼痛和慢性咳嗽兩者都有中樞敏感性，現在也用於難治性慢性咳嗽的治療。加巴噴丁能抑制敏感性增高咳嗽中樞，為難治性慢性咳嗽的新療法：

最早澳大利亞學者的隨機雙盲臨床研究證實了加巴噴丁對難治性慢性咳嗽的療效，無論是咳嗽敏感性和 24 小時咳嗽頻率等，加巴噴丁都有很好的緩解作用，但問題在於停藥 2-4 周後咳嗽常復發；副作用主要涉及中樞神經系統，如頭暈和疲乏等，但相對巴氯芬輕很多。需要注意的是，目前加巴噴丁沒有治療咳嗽的適應症，所以要在常規治療方法無效時才能超適應症使用，並注意得到患者知情同意。如果患者出現頭暈疲乏難以忍受，需立即停藥。

另一項研究表明，加巴噴丁的治療有效率 57%，尤其是當咳嗽症狀越重時，治療效果越好。

2. 加巴噴丁的用法：

（1）從 300 mg/日開始，每天增加 300 mg，在 6 天中逐漸增加 1800 mg/日；

（2）從 300 mg/天，每 4 天增加 300 mg，直至達到 1200 mg/日；

（3）從 300 mg/天，每 3 天增加 300 mg，直至達到 900 mg/天；

（4）維持治療 2-3 月；

（5）減量為每週 300 mg/日；

（6）總療程為 3-6 月，停藥後多數復發。

3. 加巴噴丁的療效：

加巴噴丁總有效率 66。5%，主要副作用是嗜睡、頭昏、疲勞等神經中樞系統問題。

巴氯芬和加巴噴丁治療效果 57。3% vs53%，p>0。05，統計學無意義；治療後咳嗽敏感性都下降，不過兩者之間也沒有明顯差別；但在副作用方面，加巴噴丁嗜睡和頭昏發生率更低，所以即使療效一樣，我們現在也更喜歡用加巴噴丁。薈萃分析顯示，加巴噴丁是目前治療慢性難治性咳嗽最常用的藥物；ACCP，ERS 和中國咳嗽指南都有推薦。

（療效預測因素）

四、實戰演練

最後分享一個病例：

1. 病史：

患者女性 46 歲，因陣發性咳嗽 4 年就診，咳嗽晝夜無差異，少許白粘痰，伴有清喉動作，無鼻後滴流感；偶有反酸，無燒心，GerdQ 評分 7 分；既往無慢性病史，無吸菸史；體檢咽喉充血，餘無異常；支氣管激發試驗、FeNO、誘導痰檢查正常，MII-PH 檢查未見異常反流。

2. 治療和隨訪：

給予強的松 25 mg/天治療 1 周無效→給予奧美拉唑+多潘立酮治療 2 月無效→改為巴氯芬 60 mg/天治療 1 月，咳嗽仍未緩解→給予加巴噴丁 300 mg/次，每天 3 次治療，第 2 周起咳嗽症狀好轉，第 3 週末症狀積分從（3，2）降低到（1，1），共口服 8 周後逐漸減量並停藥，咳嗽基本消失，未見副作用。

五、小結

1。 難治性慢性咳嗽有病因不明或清楚兩類，比例少，對患者影響大，但為排他性診斷；

2。 神經因子調節劑為主要治療；

3。 加巴噴丁療效 55-66%，副作用多可耐受，臨床應用最廣泛；

4。 目前為超適用症用藥，臨床需要注意；

5。 尋找篩選適合治療患者群，有助於提高療效和減輕副作用。

本文由言瑾整理自邱忠民教授的專題報告《加巴噴丁在慢性咳嗽中的應用》，感謝邱忠民教授的審閱！

排版：飛騰

題圖：站酷海洛

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