本研究從痔病圍手術期的病因病機著手，觀察圍手術期益氣行氣活血法配合腸內營養支援對痔病患者免疫功能、腸道功能恢復、創面癒合情況的影響，並與單純腸內營養組30例作為對照組比較，初步探討益氣行氣活血法對腸內營養是否具有加強和促進的作用及其影響機制，從而為痔病圍手術期營養支援治療提供理論依據和臨床指導。現報道如下。

1、資料與方法

1.1　一般資料

60例患者均為廣州市中醫醫院肛腸科住院手術治療的痔病患者，均符合《痔臨床診治指南》（2006年版）中痔的診斷標準，研究方案經醫院倫理委員批准。按隨機數字表法將60例患者分為益氣行氣活血法合腸內營養組、腸內營養組各30例。兩組患者的性別、年齡、病程、術前營養狀況比較無顯著性差異（P＞0。05）（詳見表1）。

1.2　納入標準

①行痔外剝內扎手術患者；②對本試驗知情同意，患者依從性良好並簽署相關知情同意書；③術前經微型營養評定法（MＮA）評定為營養不良或有營養不良危險的患者。

1.3　排除標準

①年齡小於18歲或大於70歲，月經、妊娠及哺乳期婦女，有精神疾患者；②合併肛瘻、肛裂、肛周膿腫、Crohn病、潰瘍性結腸炎、全層直腸脫垂、直腸惡性腫瘤等其他肛門直腸疾病；③患有嚴重感染，合併嚴重心肺、肝腎功能障礙及凝血功能異常、內分泌或神經系統疾病者；④術式為外剝內扎術以外的其他術式者，如痔注射術、套扎術、切除結紮術、PPH、RPH、TST等；⑤近期使用過營養製劑影響療效評價者；⑥有先天性代謝異常或免疫性疾病者；⑦對本實驗藥物過敏者；⑧未按規定服藥，無法判定藥物療效或患者相關資料不全而影響藥物療效和安全性判定者；⑨發生嚴重不良反應事件、嚴重併發症等使本實驗不宜繼續進行者。

1.4　治療方法

桃枳術煎藥物組成：桃仁20g、枳實15g、白朮50g，由廣州市中醫醫院中藥房統一煎煮，每劑濃煎成200mL，分2袋裝，每袋100mL。本研究所用腸內營養製劑給予按125。5 kJ/（kg·d）的熱量需要（1kcal＝4。184kJ），計算出患者每日總需求量。

1。4。1術前營養支援方法

術前3天至術前12h，治療組予桃枳術煎200mL/日，每次100mL，早、晚各服一次，半小時後再給予腸內營養製劑，按上述要求計算出患者每日總需求量，分5次服用。治療組：僅使用腸內營養製劑治療，熱量計算及服用方法均同治療組。

1。4。2術後營養支援方法

治療組予桃枳術煎200mL/d，每次100ｍＬ，早、晚各服一次，半小時後再給予腸內營養製劑，按上述要求計算出患者每日總需求量，術後第1天予1/4所需熱量，術後第2天予1/2所需熱量，術後3～5天予全量。治療組：僅使用腸內營養製劑治療，熱量計算及及服用方法均同治療組。

1.5　觀察指標

1。5。1免疫指標

術前、術後第1天、術後第5天測定免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），淋巴細胞總數。

1。5。2腸道功能及創面癒合情況

術後肛門排氣、首次排便時間，觀察創面癒合情況並記錄創面癒合時間。

1。5。3安全性指標

術前、術後第5天均檢查患者血、尿、糞常規及肝、腎功能1次，如實記錄治療過程中出現的異常檢查結果，並對治療過程中出現的不良事件/不良反應進行記錄，判斷是否與試驗用藥有關，用於評估藥物使用的安全性。

一級：安全，無任何不良反應，安全性指標檢查無異常。二級：較安全，僅出現輕度不良反應，無任何處理可繼續給藥，安全性檢查指標均在正常範圍內。三級：有安全性問題，有中度不良反應或安全性檢查指標有輕度異常，給予簡單的處理措施後可繼續給藥。四級：出現嚴重不良反應或安全性檢查指標可見明顯異常，必須中止試驗。

1.6　統計學處理

資料採用SPSS17。0統計軟體進行分析，對原始資料進行正態性檢驗，計量資料採用均數±標準差（`x±s）表示，符合正態者組內比較採用配對t檢驗，組間比較採用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分佈用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料採用百分比（%）表示，行x²檢驗。P＜0。05表示差異具有統計學意義。

2、結果

2.1　免疫指標觀察

兩組術前各免疫指標比較差異無統計學意義（P＞0。05）。術後第1天兩組患者各免疫指標與同組術前比較明顯下降（P＜0。05），兩組比較差異無統計學意義（P＞0。05）。術後第5天兩組患者各免疫指標均高於同組術後第1天，其中IgA、IgG、淋巴細胞總數升高具有統計學意義（P＜0。05），IgM升高無統計學意義（P＞0。05），治療組患者IgA、IgG、淋巴細胞總數較同組術前明顯升高，差異具有顯著性（P＜0。05）。組間比較：治療組患者IgA、淋巴細胞總數術後第5天升高較對照組明顯，差異具有顯著性（P＜0。05）。詳見表2。

2.2　肛門排氣、首次排便情況、創面癒合時間比較

治療組患者肛門排氣時間較對照組早，差異具有統計學意義（P＜0。05），兩組首次排便時間比較無統計學意義（P＞0。05）；治療組患者創面癒合時間短於對照組，差異具有統計學意義（P＜0。05）。（見表3）。

2.3　安全性評價

治療組出現1例（3。3%）不良反應，表現為大便潛血試驗陽性，考慮為痔核脫落時帶有極少量血液有關，患者未出現大便帶血的嚴重不良反應，因此考慮與藥物應用不相關，安全性評價為2級；對照組未出現不良事件。該研究其他患者用藥後安全性指標檢測均未見明顯異常。

3、討論

營養不良患者術後易發生免疫功能低下、感染機率增加、傷口癒合不良以及胃排空延遲、恢復緩慢等不良反應。本研究結果顯示，術後第1天，兩組患者IgA、IgG、IgM、淋巴細胞總數均較同組術前明顯下降（P＜0。05），兩組比較差異無統計學意義（P＞0。05），表明痔病患者的免疫功能由於手術創傷、麻醉、應激等的影響，同樣也會受到一定程度的抑制；術後第5天，兩組患者IgA、IgG、IgM、淋巴細胞總數與同組術後第1天比較均有所升高，表明兩種營養支援方式在提高機體的免疫力方面均能發揮一定的作用。治療組患者IgA、IgG、淋巴細胞總數術後第5天較同組術前明顯升高（P＜0。05），其結果表明，益氣行氣活血法合腸內營養法優於單純腸內營養支援，可調節機體免疫功能，改善機體免疫抑制狀態。目前，益氣行氣活血法在促進腸內營養、調節機體免疫功能方面的機制尚不清楚，可能與其扶助正氣，暢達氣機、調和氣血陰陽，從而參與神經內分泌系統的調節和調控細胞因子的釋放有關。

祖國醫學認為，人體是一個有機整體，人的整體性是以五臟為中心，透過經絡系統“內屬於臟腑，外絡於肢節”的聯絡作用，並執行全身氣血而實現的。大腸是人體的重要組成部分，痔病的病位在大腸，《內經》曰：“大腸者傳導之官”，其生理特性“以通為用，以降為順”，主要有傳化糟粕與主津的生理機能，而大腸傳導功能的實現，有賴於氣血的推動和濡養，只有氣機條達、血脈調和，大腸才能實現傳導有序、功能正常。外感六淫，飲食不節，內傷七情，勞逸失當，體質虛弱等均可導致人體臟腑受損、氣血失和、陰陽失調，在肛門直腸區域性則同樣可表現為氣血不暢，日久可產生肛腸疾病。因此，肛腸疾病首先在病因病機方面與氣血密切相關。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則無力推動血液在脈管內執行，可使血液執行遲緩，久則可出現氣滯血瘀；血瘀作為病理性產物，又能成為機體內新的病理因素，影響氣機的通暢，進一步加重氣滯。“瘀血不去則新血難生”，瘀血又可影響術後氣血的恢復。在痔病圍手術期，由於手術打擊、麻醉等因素極易導致正氣虛損、氣血失和、氣機紊亂及臟腑經絡功能失調，幾乎所有患者都會出現氣虛氣滯血瘀證，主要表現為疲倦乏力、納差、噁心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等，在一定程度上影響了腸內營養的實施，加上腸內營養治療過程中亦會出現胃腸功能失調現象，營養治療的效果往往欠佳。本研究結果顯示，益氣行氣活血法聯合腸內營養組患者肛門排氣時間較單純腸內營養組早（P＜0。05），提示益氣行氣活血法聯合腸內營養具有促進術後腸道功能恢復的作用，其效優於單純腸內營養組。益氣行氣活血法合腸內營養組患者創面癒合時間短於腸內營養組（P＜0。05），表明益氣行氣活血法合腸內營養干預有助於促進手術創面的癒合，其機制可能與益氣行氣活血法能夠促進營養吸收及提高機體免疫功能有關。

益氣行氣活血法是指用補氣、行氣、活血化瘀的藥物來治療氣虛、氣滯、血瘀所致的病症，具有補氣、行氣、化瘀通絡的功能，以達到氣血調和、脈道通利、調理氣機、恢復機體正常功能之目的。桃枳術煎由炒桃仁、炒枳殼、生白朮組成，其中桃仁味甘苦，性平，歸心、肝、大腸經，功專活血化瘀、潤腸通便。現代藥物研究表明桃仁及其提取物對於免疫系統具有雙向調節的作用。針對免疫低下的狀況，桃仁能提高機體的免疫功能。其中桃仁水提物可提高寒凝血瘀證模型大鼠的肝巨噬細胞數量，有助於提高寒瘀證大鼠的免疫功能。而對於免疫亢進所引起的炎症反應，桃仁則具有一定的調節免疫、抑制機體炎症反應的作用；白朮味甘苦，性溫，甘能補益、緩急止痛，苦能通洩大便、燥溼堅陰，具有益氣健脾、燥溼利水作用。現代藥理研究表明，白朮的化學成分主要為揮發油類、白朮多糖及內酯類，其中揮發油和內酯類主要發揮調節胃腸道動力的作用，而白朮多糖則具有增強機體免疫力的功效，並能抑制腫瘤細胞的發展，因炮製方法的變化，這些化學物質含量會稍有變化而引起化學成分的臨床效果有差別；枳殼味辛苦、酸，味苦沉降，酸斂収澀，具有破氣消積、化痰除痞的功效，《本草綱目》曰：“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則後重除。”對胃腸的作用是枳殼的主要生物活性，不同枳殼炮製品，經水煎提取後，對胃腸平滑肌均呈現出雙向調節作用。而這種調節作用，只是對枳殼生物活性初步研究階段。實際上枳殼的這種作用，在採用氯仿等有機溶劑獲得的枳殼提取物後發現，小劑量給予正常小鼠灌服後，能促進小鼠的胃腸運動，大劑量灌服後則表現為抑制作用。炒桃仁、炒枳殼、生白朮三藥配伍，其中枳殼與白朮配伍，益氣行氣，補而不滯；枳殼與桃仁配伍，行氣活血；三者配伍，一補一行一化，使補而不滯，補正而不礙邪，行氣而不耗氣，化瘀而不傷正，三者相輔相成，相得益彰，起到良好的協同作用，共奏益氣行氣活血之功，可用於治療圍手術期各種氣血失調證。中醫內治法是在遵循辨證論治的治療原則上確定的，桃枳術煎根據氣虛、氣滯、血瘀病因，為痔術後內服方藥立意，益氣行氣活血法是根據痔病術後病因病機特點而確定的治法。中醫藥內治法作為祖國醫學中重要的治法之一，其獨特的學術見解和臨床經驗應值得重視、傳承和發揚。

本研究因觀察病例少、觀察時間短、觀察指標窄、觀察病種少等，只能就益氣行氣活血法對腸內營養的作用做初步探討，且尚不能完全明確闡述其作用機制，仍有待後續進一步深入研究及探索。

原作者：黃水才¹，楊振淮¹，羅純娣²

原作者單位：1。廣州市中醫醫院外一科；2。廣州中醫藥大學

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