脊柱與脊髓密不可分，在治療各種脊柱疾病時不可避免地涉及對脊髓和神經根的保護，在治療累及脊髓和神經根的腫瘤時也不可避免地涉及對脊柱骨性結構的保護。

治療椎管內腫瘤需從兩個方面考慮對脊柱穩定性的影響：一是切除腫瘤的外科操作對脊柱穩定性的影響，二是腫瘤本身對脊柱穩定性的影響。

脊柱穩定性良好患者的治療原則

對於尚未破壞脊柱穩定性的椎管內腫瘤，應儘可能採取微侵襲手術方式，以減少對脊柱穩定性的破壞。

學習脊柱內固定技術需要掌握的關鍵知識為脊柱骨性解剖以及影像學解剖。多數情況下，手術中需要藉助X線判斷螺釘的準確位置。單純從技術角度。相對於腦、脊髓等神經外科手術，脊柱內固定容易得多。但即便如此。良好的培訓也是十分必要的。如果有條件，應進行模型及屍體的訓練，這有助於儘快掌握這一技術。

從技術本身講，內固定指徵的把握更需嚴格。脊柱不穩主要包含兩個方面 ，一是病理性不穩，即手術前已經存在的脊柱不穩，如外傷、先天性或退變性椎體間不穩等，手術的主要目的是透過內固定恢復脊柱的穩定性；另一方面是手術本身，如椎間盤或椎體切除、椎板以及關節突切除等神經組織減壓後出現的脊柱不穩，即醫源性不穩。相對於病理性不穩，臨床工作中，醫源性不穩的判斷及處理有更多爭議。因此，手術決策及手術計劃過程中，兩個方面的因素都應考慮到。

椎管內腫瘤種類多樣，根據腫瘤位置可以分為髓內、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和椎管內外溝通性腫瘤。椎管內腫瘤術中需切除脊柱後部結構，如棘突、椎板，甚至兩側的部分關節突；而棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶構成脊柱後部的張力帶，對維持脊柱的正常生理彎曲度具有重要意義。

單純椎板切除對脊柱穩定性的影響不會表現在術後即刻，但從臨床長期隨訪來看，一些患者有可能出現脊柱後凸畸形。儘管目前還沒有確切的證據證實哪些是椎板切除後引起脊柱不穩的危險因素，但有資料顯示，年齡、椎板切除範圍、手術部位等有可能會對椎板切除後的脊柱穩定產生影響，尤其年齡因素，有人報告近20%的青少年出現脊柱後凸畸形。除去多節段椎板切除對脊柱穩定性的影響外，椎板切除的寬度也是影響脊柱長期穩定性的重要因素。

有研究指出，兩側關節突關節可以分別承受32%的軸向負荷，而椎體（前、中柱） 僅承受36%，關節突關節內側切除超過1/3至一半即可能引起脊柱的不穩。因此，椎管內外溝通性腫瘤手術中，如需切開椎間孔，多數情況下需要內固定。

在頸椎或腰椎退行性疾病，關節突切除的範圍、椎間孔減壓的程度等都與脊柱的穩定性相關。關節突關節的形態與方向與脊柱的穩定性也有極大關係，如 L4、5 關節突關節為矢狀方向， 而L5、S1為冠狀方向，這就是為什麼臨床上更常見 L4～L5之 間前後位脫位的原因。另外，手術後的脊柱後凸更容易發生在脊柱活動較多的部位，如頸椎。

半椎板切除技術減少了手術創傷，可以保留棘上、棘突間韌帶及對側的肌肉和韌帶，對脊柱穩定性影響相對較小，因此，對於某些椎管內腫瘤以及腰椎管狹窄患者，可以考慮選擇。椎管擴大成形術在一定程度上保留了部分韌帶的解剖及功能，可以減少由於手術造成的脊柱穩定性的影響。

椎板復位技術在很大程度上恢復了椎管的完整性，但對脊柱生物力學的影響以及能否維護脊柱的長期穩定性還沒有有效的證據。如果椎體，即前、中柱業已存在某些病理因素，如外傷引起的骨折、椎間盤及纖維環損傷，可以考慮內固定以減少椎板切除造成的脊柱不穩。

前方椎間盤切除或椎體切除對脊柱穩定性的影響是顯而易見的，但切除方式的不同對脊柱穩定性的影響也不同，如椎體前部的損傷對脊柱穩定性的影響較椎體中間及後方損傷的影響大。這是因為椎體前部離瞬時旋轉軸較遠，抵抗脊柱屈曲的力量大於椎體中後部。在頸椎退行性疾病，前方減壓往往需要切除至後方後縱韌帶並顯露硬膜，透過椎體間植骨及內固定可以有效恢復頸椎的穩定性。

對於椎體腫瘤患者，不管前方還是後方入路腫瘤切除，椎體間重建及內固定，甚至脊柱360°。內固定是必要的。

進行脊柱內固定之前，需充分考慮到可能的併發症，尤其是畸形及椎管內腫瘤患者，正常的解剖發生了變異或破壞，按照常規的進釘點、進釘方向及螺釘長度，就有可能引起周圍的神經、脊髓、血管，甚至臟器組織的損傷。因此，按患者情況具體分析，按照手術前影像改變，尤其 CT 影像選擇內固定 的規格及方式有助於減少內固定手術的併發症。

若手術造成脊柱後部多個椎體節段結構破壞，勢必導致脊柱後部張力帶斷裂、脊柱穩定性降低，進而出現脊柱後凸畸形，對椎管內脊髓和神經根造成壓迫，影響患者遠期手術療效。特別是兒童和青少年患者，由於脊柱尚處於生長髮育階段，若手術破壞脊柱後部結構，極易導致患者在生長髮育過程中出現脊柱畸形。此外，頸胸交界區和胸腰交界區手術亦應特別注意，由於這兩個區域是生理彎曲的移行區域，若手術過度破壞脊柱後部結構，也易導致脊柱後凸畸形。

鑑於此，術中保護和重建脊柱後部的張力帶對維持脊柱穩定性至關重要。此類患者術中應儘可能採用微侵襲入路方式，例如半椎板入路可以切除大多數髓外硬脊膜下腫瘤，基本保留脊柱後部的張力帶；而在切除髓內腫瘤時，採用椎板成形術使被切開的棘突椎板複合體復位，即可在術中重建脊柱後部的張力帶。應用上述手術技術，可在切除椎管內腫瘤的同時，將手術對脊柱穩定性的影響降至最低。未來還需要對這些手術技術進行臨床對照研究，充分評價其對維持脊柱穩定性的作用。

脊柱失穩患者的術中重建

從理論上講，一個椎 間盤節段固定後，可以引起相鄰節段的退變加速，如L 4～L5之間內固定，可以引起L3～L4及L5～S1之間的退變加速。在進行內固定前應充分考慮到這些因素，尤其脊柱退行性疾病，許多情況下累及多個節段。對這樣的患者選擇適當的減壓、固定方式，或者人工椎間盤，其最終目的是為了獲得最佳的治療效果。

許多椎管內腫瘤在生長過程中可破壞脊柱骨性結構和穩定性。其中最易對脊柱穩定性造成影響的型別是椎管內外溝通性腫瘤，由於腫瘤呈膨脹性生長，故可破壞椎體、椎弓根、關節突等骨性結構，導致脊柱穩定性降低；而且部分呈侵襲性生長的髓內腫瘤亦可導致脊柱骨性結構的破壞，甚至造成脊柱後凸或側凸畸形。而術中切除相應節段的棘突椎板，甚至側方關節突，可以進一步降低脊柱穩定性。因此，術中切除此類腫瘤時，須考慮應用脊柱內固定技術矯正脊柱畸形，重建脊柱穩定性。

椎管內腫瘤主要採用後路手術，其中後路椎弓根螺釘-鈦棒內固定是術後重建脊柱穩定性最常用的技術。然而，由於目前針對神經外科醫師的脊柱內固定技術培訓專案相對較少，大多數神經外科醫師尚未掌握基本的脊柱內固定技術，對嚴重破壞脊柱骨性結構的椎管內腫瘤往往採用單純切除腫瘤的姑息治療方法，而無法重建脊柱之穩定性，不能徹底治癒疾病。

參考文獻

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