枕區軟組織損害的臨床表現

枕骨上項線、下項線與上下項之間的項平面附著的軟組織稱枕區軟組織。此區域軟組織損害時除出現枕區區域性的疼痛、不適症狀外，還可出現頸部疼痛不適感、頭痛、偏頭痛、前額疼痛不適徵象，也可出現眩暈症狀。其中頭痛、偏頭痛、眩暈症狀出現率相對較高。

上項線內1/3附著的斜方肌，同時附著於枕外隆凸、

項韌帶、第七頸椎到第十二胸椎的全部棘突和棘上韌帶；上部纖維向下，下部纖維向上，中部纖維水平，然後向外匯合於肩部。上部肌纖維止於鎖骨的外側1/3後緣；中部肌纖維止於肩峰內側緣和肩胛岡峭的上唇；下部纖維在肩胛岡內側端光滑的三角形平面上形成滑動的腱膜，附著於肩胛岡外側端的結節上。此塊肌肉較薄，從6頸椎到第3胸椎骨處，形成三角形的腱膜附著於椎骨棘突上。第3胸椎以下是以較短的腱性纖維附著。

枕骨上項線的 外1/2附著胸鎖乳突肌，其肌束的肌束主要是位於該肌的內1/3，只有少數肌束是附著於顱骨。

胸鎖乳突肌快肌纖維II與慢肌I的比例為2∶1。這種構成表明，胸 鎖乳突肌適合間歇性負荷，而不是長時間地持續收縮。神經支配：胸鎖乳突肌的運動纖維（包括一些斜方肌）與腦幹有著密切的聯絡，以完成其主要功能。第 11對腦神經的頸段走行於胸鎖乳突肌。副神經頸段的運動纖維起自C1～5椎管內的前 根（運動纖維），而後上升透過枕骨大孔進入顱內，加入副神經的顱內段。最後與迷走神經 一起緊密地透過頸靜脈孔出顱。副神經顱內段發出運動神經纖維分佈於幾塊喉肌上，併發出 運動纖維分佈至胸鎖乳突肌。副神經在穿過胸鎖乳突肌發出分支支配上斜方肌的同時，也發 出分支至胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭。有相當一部分患者迷走神經顱內 段的運動纖維在頸靜脈孔處橫過副神經，分佈於胸鎖乳突肌。

枕骨上項線外側部：頭夾肌(splenius capitis)起自上部胸椎和第7頸椎的棘突及項韌帶，在胸鎖乳突肌上端的深面，止於乳突下部和上項線的外側部;由第2-5頸神經後支的外側支支配。

乳突 部附著最長肌，其屬骶棘肌中間列，它起自骶骨背面和髂嵴後部，纖維向上分別附於橫突背側再向上達顳骨乳突。

項平面：

頭半棘肌（即頸多裂肌與迴旋肌）起於頸椎棘突側面，向上附著於枕骨上項線以下的骨面；中層為多裂肌multifidi，肌纖維短而略斜，斜跨2-4個椎骨，深層為迴旋肌rotatores ，肌纖維最短，只斜跨一個椎骨。兩側橫突棘肌收縮，可使軀幹後伸，單側收縮可使軀幹向同側側屈並轉向對側。橫突棘肌受全部脊神經後支支配。頭上斜肌obliquus capitis superior起自寰椎橫突，斜向內上方，止於枕骨下項線上方項平面的骨面，一側收縮使頭轉向對側並向同側側屈，兩側收縮使頭後仰。

下項線：

附著有頭後大小直肌（外側部為大、內側部為小）。椎枕肌群位於枕骨的下方，寰、樞椎的後方，頭半棘肌（多裂肌、旋椎肌）的深面，作用於寰枕及寰樞關節，包括頭後大、小直肌和頭上、下斜肌4肌。頭後大直肌rectus capitis posterior major呈三角形，起自樞椎棘突，止於下項線的外側部。頭後小直肌 亦呈三角形，較小，居內側，起自寰椎後結節，止於下項線內側部。皆受枕下神經後支支配，兩肌作用相同，一側收縮頭轉向對側，兩肌收縮使頭後仰。

頭下斜肌obliquus capitis inferior起自樞椎棘突，斜向外上方，止於寰椎橫突。一側收縮使頭轉向同側並屈，兩側收縮使頭後仰。

項韌帶由彈性纖維組成，起於所有頸椎的棘突，止於枕外隆凸和枕外嵴。為三角形，底部向上，尖向下，附著於環椎後結節及頸2-7棘突的尖部，邊緣遊離而肥厚，兩側有頭夾肌，頸夾肌、斜方肌等多塊肌肉，其主要作用是控制頸部過度前屈。

從枕外隆凸及枕中嵴部，項韌帶的頸2棘突和頸7棘突都是雙側斜方肌向兩側牽拉應力的集中區，是慢性損傷的好發部位項韌帶產生損害的常見部位為下位頸椎的附著點處，枕骨粗隆下緣附著點處，或項韌帶兩側斜方肌附著部。

①項韌帶淺層結構：

在大體解剖標本中，項韌帶淺層部分的構成比較明確，但其與肌肉層次之間的關係很難完善地顯露。在項韌帶上端纖維極少。逐漸向下，由於纖維纖細，項韌帶的纖維很難與周圍結締組織區分開來。自C2~5水平，則可見由兩側斜方肌和頭夾肌或頭半棘肌的腱膜纖維水平走向且相互延續構成的淺層。在C6~7部，可見更緊密的水平纖維由來自兩側斜方肌的肌肉腱膜纖維橫過中線相互連線構成，呈現出束狀連續水平方向走行的外觀。在C2以下部位發現，項韌帶淺層是由兩側的斜方肌、頭夾肌、小（大）菱形肌和上後鋸肌的肌肉腱膜纖維，在其中線部是相互水平延續所構成的，尤其是在C6~7，此種表現更加明顯。

②項韌帶背側部及腹側部結構：

大體解剖標本中，項韌帶背側部和腹側部的纖維形態很難被解剖和辨認出來，而在生物塑化薄片標本中，兩者較清晰地分開。

③枕骨至C1(項韌帶上部)：

在生物塑化標本的薄片上，項韌帶背側部亦如前述項韌帶淺層部分，沒有見到縱向分佈的結締組織纖維，可見水平走向的纖維，它們是屬於斜方肌最上部分的腱膜，還是頸深筋膜的一部分也很難確認，只是項韌帶厚度略有增加。此區域項韌帶腹側部被兩側頭半棘肌和頭下直肌之間的疏鬆結締組織所佔據，而且此處中線結構分辨不清。

④C2~5部(項韌帶中部)：

在生物塑化標本上觀察，C2，C3，C4，C5水平的項韌帶背側部、腹側部逐漸變得明顯。項韌帶背側部為一個緻密結締組織三角體，由來自兩側斜方肌和頭夾肌或由斜方肌、頭夾肌和頭半棘肌的腱膜結締組織纖維水平走向，交叉並延續構成。項韌帶腹側部的纖維大部分來源於項韌帶背側部在中線交叉的纖維，而少部分是靠近棘突分叉同側的肌肉腱膜纖維，與中線的纖維融合後向腹側附著於棘突分叉及叉中央部。

⑤ C6~7部(項韌帶下部)：

在生物塑化薄片上可以觀察到，在C6~7水平，項韌帶腹側部及背側部是緊密地融合在一起的，是由來自兩側斜方肌、頭夾肌、小菱形肌和上後鋸肌等肌肉的腱膜纖維共同構成的一個緻密結締組織體。在附著於C6~7棘突尖端之前，大多數腱膜纖維在中線部相互交叉並越過中線，再附著於棘突上。

項韌帶結構上是雙層緻密彈性纖維板，其間被一層網狀組織所分離，兩板層的後遊離緣結合。

遊離緣結合後延伸於枕外隆凸到C7棘突。彈性纖維板從此處附著於枕外嵴的正中部、C1後結節和頸椎分叉突的內側面，作為頸部肌肉附著的雙側隔。還有就是項韌帶由背側部（索狀部）和腹側部（薄片部）構成。背側部自枕外隆凸外側延伸到C7棘突。腹側部自背側部的前方上行，延伸到寰椎後方小結節、剩餘脊柱的棘突並延續到棘間韌帶。但由於古老解剖學研究方法的制約，項韌帶的精細解剖結構及其與周圍肌肉的關係，都是根據大體解剖的觀測結果總結的。從本觀察結果中發現，項韌帶腹、背側部即薄片部和索狀部，在整個頸椎各個部分的結構組成是不盡相同的；而且項韌帶不同於棘上韌帶，即不是同源韌帶。

以往文獻描述項韌帶是縱向走形的結締組織纖維構成，而現代超微解剖發現：

項韌帶絕大部分的纖維是橫向走行的肌腱腱膜組織纖維；以往文獻描述項韌帶是棘上韌帶的同源纖維，並是棘上韌帶的延續，但當今解剖證實：項韌帶是直接附著於棘突上或延續後再附著於棘突上的。這些發現中最明確的證據是：項韌帶腹、背側部，在C6~7棘突水平是由斜方肌、頭夾肌、小菱形肌和上後鋸肌的腱膜纖維組成的一個整體。項韌帶在區域性由不同肌肉腱膜的結締組織纖維構成及纖維走行方式和其明確地附著於C6~7棘突上的結構方式，都與過去的描述不同。整個項韌帶結締組織纖維結構在不同頸椎水平，其構成成分和纖維走向也不同的特徵。在頸上部區域枕外隆凸到C1，後方中線的空間大部分被疏鬆結締組織佔據。在淺層是一連線中線的水平走向緻密結締組織層，且同頸深筋膜分層同行，有極少的縱行纖維伴行，很難看出與枕骨的附著，這種附著只是來自頸深筋膜分層或極少部分斜方肌腱膜纖維，並不是緊密地附著。這與以往描述的“項韌帶在枕骨部有緊密附著”不同。在大體解剖標本上，斜方肌移行到項韌帶上端時，偶會出現極少部分的縱行纖維。

在頸中部區域C2~5，項韌帶淺層、腹側部和背側部的區分清晰可見。

淺層來源於兩側斜方肌和頭夾肌等肌肉的腱膜纖維，並向中線水平移行且相互延續；在其深面的背側部，兩側斜方肌和頭夾肌或頭半棘肌等肌肉的腱膜纖維在中線進行交叉，構成一個緻密結締組織三角體，相當於以往描述的項韌帶索狀部，這部分近項韌帶下端時，伴隨著腱膜纖維逐漸增加而變得相對粗大；而背側部的腱膜纖維交叉後向腹側水平移行，延續到C2~5的棘間韌帶和附著於C2~5的棘突上，形成項韌帶的腹側部，或相當於以往描述的膜狀部。項韌帶淺層、腹側部和背側部基本是由肌肉腱膜纖維構成的一個整體。

頸下部區域C6~7，項韌帶淺層、腹側部和背側部不再清晰地分開，而是由來自兩側斜方肌、小菱形肌、上後鋸肌或和頭夾肌等肌肉腱膜纖維構成的緻密結締組織體。

這些纖維在淺層水平走行，兩側相互延續。背側部和腹側部的纖維絕大多數在中線交叉，然後緊密地附著在C6~7的棘突上，極少數是直接附著於棘突上。在項韌帶中辨認不出明顯的縱行纖維，此發現又與以往描述項韌帶同屬胸椎和腰椎棘上韌帶的描述不同。在大體標本上，偶然出現短的縱行纖維，可能給人們留下項韌帶是縱行韌帶的印象。然而細心觀察發現，淺層上的一些縱行纖維更確切的是來自斜方肌而不是臨近的棘突。項韌帶中結締組織纖維或者是來源於臨近的肌肉腱膜，就項韌帶最上部淺層部分來說，或者是來源於頸深筋膜的分層。

枕區神經支配：頂枕部受來自C2～3脊神經的後支的枕大神經或枕小神經支配;耳周也受來自C2～3脊神經的後支耳大神經支配。

枕大神經greater occipital nerve是為C2脊神經後支內側支。

C2脊神經後支於寰椎後弓與樞椎椎板之間，頭下斜肌的下側穿出，分別發細支與第1和第3頸神經後支交通外，分為較小的外側支和較大的內側支。外側支支配頭最長肌、夾肌、頭半棘肌。內側支即枕大神經。枕大神經斜向後上，先後穿過頭半棘肌和斜方肌腱膜，伴行椎動、靜脈及其分支，分佈於上項線以上至顱頂部的面板。

第3枕神經third occipital nerve是第三頸神經後支的皮支，分佈於項部和枕外隆凸附近的面板。

第1頸神經後支即枕下神經，穿過寰椎後弓與椎動脈之間進入枕下三角，分支支配頭後大直肌、頭後小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。

枕區軟組織損害臨床症狀與機制：

枕部軟組織損害時，除出現區域性枕區的疼痛、酸脹、牽拉感等症狀外，還可出現頭頂痛、偏頭痛。

因枕部、S上段頸段深層軟組織的感受器部分傳入纖維及上頸部感覺神經中的部分傳入纖維是和小腦、前庭神經核、紅核、丘腦等有關眩暈中樞相連通的，此區軟組織分佈的感受器接軟組織損害無菌性炎症刺激後，透過頸脊神經後支纖維傳入中樞引起小腦和皮層下中樞有前庭神經核等組織興奮，透過反射產生機體平衡和定向功能障礙，引起眩暈;同時枕大神經還有吻合小支與枕小神經、耳大神經交通，

所以枕頸區軟組織損害時，也可刺激到該神經出現耳部的疼痛與耳鳴等功能障礙徵象。枕區軟組織損害也可出現眼部症狀如：眼眶痛、眼乾澀。

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