近日，美國食品藥品監督管理局（FDA）10年來首次召開會議，考慮收回幾款藥物的加速審批（Accelerated Approval， AA）。這幾款藥物均通過了初步研究，但在後續的研究和應用中未能改善患者病情，或延長預期壽命。這個訊息一經公佈，便引發了大量關注。

事實上，美國每年都會快速批准抗癌藥物的數十種新用途，依據就是經初步判斷，其能夠緩解腫瘤擴散，甚至縮小腫瘤。

但是，這些透過初步判斷的藥物中，有多少真正能夠改善患者的病情，延長預期壽命？問題看似簡單，卻是美國醫學界最具爭議的話題之一。

賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）癌症專家兼生物倫理學家伊齊基爾·伊曼紐爾（Ezekiel Emanuel）表示：“醫生和患者正在使用這些藥物，承受它們的危害，卻不確定它們是否真的有效。我們不應該永遠處於這種‘不確定’的狀態中。”

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FDA需加強後續監督和修正

FDA表示，設立加速審批程式這條捷徑，是為了拓寬重症患者的用藥選擇。1992年，艾滋病患者和活動家不滿於相關藥物緩慢的研發進度，提出抗議。作為迴應，國會賦予FDA權利，允許後者根據初步研究資料，快速透過藥物審批。該專案為許多藥物提供了速度更快，價格更低廉的上市途徑，在業內大受歡迎。

按照最初的設想，AA途徑就像一份合約：如果後續研究證明，這些藥物並不能延長患者預期壽命，也無法改善病情，審批就會被撤銷。

這本該是個多方共贏的舉措，但由於FDA在審批過後，沒有加強監督和修正，導致市場上出現了許多價格昂貴，但療效不定的抗癌藥物。並且，自AA途徑設立至今，撤銷的情況也極少發生。在155個加速審批的抗癌藥物中，只有10款藥物被撤銷，且幾乎都是藥企主動要求。歷史上，FDA僅動用過一次權力，那就是在2011年。那一次，所花時間之長，過程之艱辛，令其至今都感到沉重。

被撤銷的藥品叫做阿瓦斯丁（Avastin），是羅氏的暢銷藥物。初步研究表明，該藥聯合標準藥物紫杉醇的化療能減緩乳腺腫瘤的擴散，長達5個月以上。因此在2008年，它獲得了FDA的加速審批，可用於治療晚期乳腺癌。

但在後續研究中，減緩腫瘤擴散的時間不但從5個月以上縮減至不到3個月，且患者的預期壽命並沒有延長。同時，使用阿瓦斯丁的患者還出現了高血壓、血栓等副作用。最終，FDA花了一年多時間，撤銷了其用於治療乳腺癌的批准。

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有責任阻止無效藥物進入市場

據美國資料公司IQVIA（艾昆緯）的資料，美國平均每人在處方藥上的花費為世界第一。自2013年以來，該國在抗癌藥物上的支出增長了一倍多，現在已超過600億美元/年（約合3882。6億元人民幣/年），在新藥上的支出通常為9-30萬美元/年（約合58。2-194。1萬元人民幣/年）。藥價的增長速度遠遠超過了延長預期壽命的速度。

圖片來源：《市場上抗癌藥物的價格增長趨勢研究》

《經濟展望雜誌》發表了一項研究，結果顯示，與現有藥物相比，新藥和預期壽命增加並沒有絕對的關聯。上圖顯示了在2013年，治療期費用和預期壽命增長的關係。如圖所示，每增加1年的預期壽命，治療費用上漲120%。若換算成美元，即每增加1年的壽命，需要花費7。5萬美元（約合人民幣48。5萬元）。

圖片來源：《市場上抗癌藥物的價格增長趨勢研究》

上圖則顯示了每款藥物獲得批准的時間和每增加1年預期壽命所需費用的關係，顯然也呈上升趨勢。研究表明，受利益和通貨膨脹的影響，市面上的藥價每年上漲8500美元（約合人民幣5。5萬元）。換句話說，在1995年，為增加1年的預期壽命，患者及其保險公司需支付5。41萬美元（約合人民幣35萬元）；10年後，同樣是1年的預期壽命，他們需要支付13。91萬美元（約合人民幣90萬元）；到了2013年，需要支付20。7萬美元（約合人民幣133。9萬元）。

對於美國時隔10年，再次召開的藥物審查會議，舊金山加州大學（University of California）癌症專家、FDA長期評論員維奈·普拉薩德（Vinay Prasad）表示：“終於，我們迎來了全民公投，或者說一個小法庭。在這裡，我們可以問出這個問題‘我花了這麼多錢，病情真的改善了嗎？’對於透過AA途徑並進入市場的大多數藥物而言，這個答案是否定的。”

研究人員表示，雖然FDA無法干預藥品價格，但它有責任阻止無效藥物進入市場。

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需降低相似用途藥物的重合率

這次會議接受審查的藥物包括默沙東的帕博利珠單抗（Keytruda），羅氏的阿替利珠單抗（Tecentriq）和百時美施貴寶的納武單抗（Opdivo）。這三款藥物都屬於最近興起的“癌症免疫療法”（immunotherapies），能夠幫助身體防禦系統識別和攻擊癌症。面對面板癌和肺癌患者，它們能夠延長預期壽命，還可以改善其他病症，因此轟動一時。但同時，它們還獲得了數十項其他適應證的審批，包括此次會議重點關注的膀胱癌、喉癌和肝癌。

FDA將聽取藥企的陳述，同時尋求癌症專家小組的意見，最終決定是否撤銷上述藥物的部分用途。有跡象表明，FDA可能會採取較為強硬的做法。

值得注意的是，即便將這些藥物的6種用途全部撤銷，它們還是能夠留在市場中，因為它們被批准用於許多其他適應證。因此，撤銷批准可能不會給患者帶來太大改變。

從根本上講，加速審批的物件是那些能夠填補“未滿足的需求”的藥物。但如今，大約1/3的抗癌藥物都透過加速審批進入市場，其中許多藥物的用途都出現了重疊。

克利夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）希爾帕·古普塔（Shilpa Gupta）指出，從2016年到2017年，FDA共批准了5款用於膀胱癌的免疫療法藥物，其中2款目前正在審查中。

“我們真的需要全部5款藥物嗎？”她問道。

面對質疑，FDA在2018年的研究中得出了一個結論——AA途徑是成功的。他們指出，在經過快速審批的藥物中，55%都在後續研究中得到證明，確實是有效的。

但是，哈佛大學的研究人員深入調查FDA這一說法後，發現在後續研究中得到證實，可延長預期壽命的抗癌藥物僅20%。對某些癌症而言，延緩腫瘤生長或縮小腫瘤確實對患者有益。但對其他許多癌症而言，其和延長預期壽命並沒有相關性。

伊曼紐爾表示：“死於較小的腫瘤，而不是較大的，這並不能安慰患者，因為最終他們的結局還是死亡。”

參考資料：

1。 AP News： FDA to scrutinize unproven cancer drugs after 10-year gap

2。 AP News： Hearing may be end of road for breast cancer drug

3。 Journal of Economic Perspectives： Pricing in the Market for Anticancer Drugs

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