入 院 記 錄

xxx 男 xx歲 因摔倒致右膝關節腫痛、畸形伴活動受限1天，於xxxx年xx月xx日急診收入院。

該患於1天前因摔倒致右膝關節腫痛、畸形伴活動受限，在當地醫院拍X線片後診斷為髕骨骨折，為進一步診治被急送至我院就診，經X-P檢查後，以“右髕骨骨折，右股骨幹骨折術後”收入院。病程中意識欠清、無昏迷，無噁心、嘔吐，無胸痛及氣短，無抽搐及大、小便失禁。

既往右股骨幹骨折術後病史，否認有肝炎及結核病史，無藥物過敏史，否認糖尿病及家族遺傳病史。

（以上病史記錄屬實， ）

體格檢查：T：72。4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg，發育正常，營養良好，痛苦面容，神清清晰，呼吸平穩，被動體位，查體合作。全身面板粘膜無黃染、皮疹及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。顱形如常，發均密，眼瞼無浮腫，角膜透明，鞏膜無黃染，結膜充血，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳鼻道無異常分泌物，乳突無壓痛。口唇無發紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟、無阻抗感，無靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸度左右均等，肋間隙無增寬及縮窄，觸覺語顫無增強及減弱，雙肺叩診清音，肺肝界位於右鎖骨中線第五肋間，雙肺未聞及乾溼羅音及哮鳴音。心尖搏動位於左鎖骨中線第四肋間內0。5釐米，無抬舉性衝動，心臟不大，心率80次/分，音鈍節律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，壓痛陰性，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未見異常。脊柱呈正常生理彎曲，無壓痛。雙側霍夫曼徵陰性，雙側巴彬斯基徵陰性。

骨科情況：右大腿外側可見長約20釐米切口瘢痕，右膝關節腫脹，區域性明顯觸痛，有明顯異常活動，可觸及骨擦感，右足個各趾活動自如，足背動脈搏動良好。

輔助檢查：X-P檢查：右髕骨下極可見不規則骨折線，下極骨折塊較小，骨折端分離。

入 院 診 斷

右髕骨骨折

右股骨幹骨折術後

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