鄭大解剖學 騰康學院

自主神經系統的解剖生理及受損後的症狀、體徵是診斷自主神經系統疾病的基礎，深入瞭解自主神經系統各種症候的特點和發生機制是迅速提高診斷水平的起點和基本功，對神經系統病變的定位診斷具有一定的輔助作用。

但至今仍未被包括我們自己在內的廣大臨床醫生們所重視和應用，現將臨床應用比較成熟的一些內容簡介如下，供大家參考。

汗腺分泌功能障礙的定位診斷

腦、脊髓和周圍神經等不同部位的病變均可引起汗腺的分泌功能障礙。其障礙的部位可分別透過作用於腦（主要是下丘腦的汗腺分泌中樞）的阿司匹林藥物試驗、作用於脊髓灰質側角交感神經細胞的熱試驗以及直接作用於支配汗腺的交感神經末梢的匹羅卡品藥物試驗等方法來確定。

（一）腦部病變

由於阿司匹林試驗可透過下丘腦汗液分泌中樞引起全身廣泛性的汗腺分泌。當大腦皮質損傷時常引起對側單癱性的汗液分泌減少或消失。

間腦或下丘腦損傷時常引起對側偏身性（含頭、面部）的汗液減少或消失。

（二）脊髓橫貫病變

服用阿司匹林之後，由橫斷水平以上脊髓所支配的區域依然出汗正常，而橫斷水平以下區域的汗腺減少或缺如；但注射匹羅卡品或使病人身體受熱試驗，橫斷水平以下的區域仍出汗如常。

脊髓側角或前根損傷時，服用阿司匹林或身體受熱後，由病變脊髓段所支配的區域皆不出汗，但匹羅卡品注射仍能出汗如常。

（三）交感神經節或周圍神經病變

不論口服阿司匹林、注射匹羅卡品或使其身體受熱，由其之支配的區域內皆不出汗，多呈完全性的汗腺分泌障礙。

立毛反射功能障礙的定位診斷

當面板受寒冷刺激時可立即出現立毛反射，系因交感神經受刺激的一種正常生理表現。當立毛肌收縮，促使汗毛豎立、毛囊突起（俗稱起“雞皮”）。

此種反應只出現於受刺激之同側軀幹和肢體，頭、面部與手足等處不易引出。

當急性橫貫性脊髓病變時，橫斷水平以下的區域可出現一暫時性地立毛反射消失（因休克所引起的抑制所致），但以後仍能恢復；當肢體轉為痙攣性癱瘓時，可有立毛反射功能的亢進。

此時如以冰塊等冷物刺激肛門附近面板，由病變水平以下脊髓側角所支配的同側區域將呈現明顯的立毛反射功能亢進，但其反應不應超過由病變脊髓所支配的同側區域，故能定出病灶的下界。

再以冷物刺激頸部面板時，僅在由病變水平以上的脊髓側角所支配的同側區域內引起立毛反應，其反應亦不越過病變髓節所支配的同側區域，故能定出病灶的上界。

脊髓側角、前根或交感神經節病變時，由病變神經所支配的同側區域內的立毛反射消失。

周圍神經病變時因其中包含有交感神經節後纖維，有病變神經所支配的同側區域內的立毛反射消失。但在受刺激的區域性出現有立毛反射，這是由於立毛肌直接接受機械性刺激所致。

面板劃紋功能障礙的定位診斷

面板劃紋功能檢查中，以反射性面板劃紋對病變定位診斷具有更大的臨床病變定位意義。

根據實驗證明，血管擴張神經纖維發自每一個脊髓髓節，經後根走出而達周圍血管，因此在周圍、後根及脊髓髓節病變時，在由其支配的相應區域內將不出現反射性面板劃紋，當橫貫性脊髓病變時，反射性面板劃痕將有中斷現象。

其中斷的部位與橫貫性脊髓病變所處的髓節相一致，故可定出橫貫性脊髓病變的上界與下界。

排尿功能障礙的定位診斷

（一）膀胱感覺神經病變

1。由低位骶髓2~4髓節排尿中樞到大腦皮質中樞的上行深感覺神經纖維病變。

將導致病人的膀胱膨脹覺喪失，無排尿慾望。

直到腹壁上的感覺神經感受到膀胱膨脹時放思排尿。因而膀胱常處於過度充盈狀態，常易引發繼發性的膀胱無張力（無張力性膀胱）。

2。脊髓反射弧的傳入神經病變。該處病變除不能將膀胱的感覺上傳外，骶髓排尿反射亦發生障礙。

故逼尿肌鬆弛，膀胱容量增大和出現充盈性尿失禁，僅在用力時方可發生部分隨意排尿，且膀胱內有大量的殘餘尿存在。

脊髓結核等病人之膀胱障礙即屬此類。病人最早期的該改變是感覺減退，容量正常，並能完全排空，後期病情加重時可出現進行性尿瀦留（無張力性膀胱）。

（二）膀胱運動神經病變

1。上運動神經元病變

即大腦皮質排尿中樞或其皮質至骶髓排尿中樞的皮質-脊髓束髮生了病變，此類膀胱的功能與正常者頗為相近似，只是反射性地膀胱收縮失去了大腦皮質地控制（失抑制性膀胱）。

具體表現為病人的排尿次數增加，尿意急迫；偶有遺尿，膀胱感覺正常而容量減少；當膀胱充滿時，逼尿肌呈無抑制性的收縮，每次收縮病人即有尿意；可見於兒童、瀰漫性腦萎縮以及雙側皮質-脊髓束損害的病人。

2。下運動神經元病變

即骶髓2~4髓節的前根、脊神經及其至膀胱間的周圍神經病變。膀胱呈下運動神經元損傷，具體表現為病人的隨意和反射性排尿功能消失，膀胱充盈。

病人的感覺卻正常，故有尿脹疼感，並因膀胱過度膨脹而導致尿液自行外溢（充盈性溢尿），久後因逼尿肌的代償功能衰退而出現膀胱鬆弛。

可見於急性前角灰白質炎、脊髓神經根炎等。

（三）骶髓2~4髓節排尿中樞以上的脊髓完全橫斷性病變

由於脊髓排尿中樞與大腦皮質間的聯絡完全斷絕，而引起自主排尿功能的嚴重障礙。

病變初期，由於排尿反射弧其他脊髓反射弧的功能一樣處於嚴重的休克超限抑制狀態之中而引起尿瀦留。

2~3周後由於病情的康復和病灶下部脊髓反射弧的病理性抑制不斷地被解除，脊髓反射功能逐漸獲得恢復，且因無大腦皮質高階排尿中樞的適當控制而出現排尿反射的亢進，而由尿瀦留轉為反射性地排尿（反射性膀胱），但因排尿力量有限而罕見有能完全排盡尿液者。

在不排尿期間，括約肌呈痙攣性收縮。

腰髓以下骶髓2~4髓節排尿中樞以上脊髓病變，病人在反射性排尿以前，可有一種異樣感覺（系透過交感神經的傳導之故），但尿流透過尿道的感覺卻仍然消失。

膀胱外括約肌功能雖然正常，然不在人們意志的控制之下，但能在脊髓反射的影響下改變其張力（如當尿流透過尿道或以物刺激足底時）。見於壓迫性脊髓病、脊髓外傷、脊髓炎等

（四）骶髓2~4髓節排尿中樞、脊神經根或神經幹病變

骶髓前角細胞所支配的隨意運動肌呈鬆弛性癱瘓，膀胱逼尿肌與括約肌皆鬆弛，膀胱膨脹覺可能喪失，膀胱功能完全處於周圍反射的作用下（自動性膀胱）的無隨意或反射性排尿。

如為急性病變，膀胱肌肉失去張力，尿道內口自行關閉而出現尿瀦留。

因反射性地排尿功能消失，膀胱可能因過度充盈而溢尿。

急性期過後，即與慢性進行性病變相同，因膀胱發生頻繁的收縮而出現尿失禁（僅有少量尿液排出和膀胱不能排空）；外括約肌呈鬆弛癱瘓，故不能控制尿流。

骶髓與神經根病變在臨床上不易鑑別，但神經根病變所致的症狀可能較輕。見於壓迫性脊髓病、脊髓炎、馬尾腫瘤神經根炎和脊髓-脊膜膨出等。

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