作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 石浩強

利尿劑是一類作用於腎臟，增加鈉、鉀等離子及水分排出，產生利尿作用的藥物，顧名思義通俗來說就是一類可能導致小便增加的藥物。利尿劑的作用可透過影響腎小球的過濾、腎小管的再吸收和分泌等功能來實現，以影響腎小管的再吸收為主。利尿劑在臨床上常用於治療心、腎、肝臟等疾病所引起的水腫，亦用於高血壓等非水腫性疾病的治療。利尿劑雖然看上去僅有利尿的作用，但在實際臨床應用過程中卻大有作用，不可小覷，真正的“小小威力大”。

根據其在腎臟的作用部分來進行分類，利尿藥常規可分為高效、中效、低效三種。

利尿劑的分類

1、高效利尿藥（袢利尿劑）

以呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）、依他尼酸（利尿酸）、托拉塞米、布美他尼作為典型代表，主要作用於腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部，使鈉離子、鉀離子、及水的排洩增多。

2、中效利尿藥

主要作用於腎小管髓袢升支皮質部的利尿藥，最常用的為氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），氯噻酮等。由於它只是降低腎臟對尿液的稀釋功能，而對集合管的濃縮尿功能無影響，所以利尿作用比速尿、利尿酸弱一些。

3、低效利尿藥

以螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等為典型代表，主要作用於遠曲小管和集合管及近曲小管，屬於保鉀排鈉利尿藥，有引起血鉀升高的可能，所以高血鉀者禁用。

利尿劑的適用疾病

1、高效利尿劑適用於：

水腫性疾病。

包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病（腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭），尤其是應用其他利尿藥物效果不佳時，速尿仍可能有效。

高血壓。

在高血壓的階梯療法中，不能作為治療原發性高血壓的首選藥，但當噻嗪類藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時，尤為適用。

預防急性腎功能衰竭。

用於各種原因導致腎臟血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及迴圈功能不全等，及時應用可減少急性腎小管壞死的機會。

2、中效利尿劑適用於：

水腫性疾病。

常見包括：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合徵、急慢性腎炎水腫、慢性腎衰竭早期、腎上腺皮質激素和雄激素治療所致的水鈉瀦留。

原發性高血壓。

可與其他降壓藥聯合用藥以增強療效，單獨應用對輕、中度高血壓有效，可顯著降低臥位與立位高血壓。

中樞性或腎性尿崩症。

腎石症。

可以預防含鈣鹽成分形成的結石。

3、低效利尿劑適用於：

與其他利尿藥合用，治療心源性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。

高血壓輔助藥物，但不與血管緊張素轉換酶抑制劑合用，以免增加發生高鉀血癥的機會。

原發性醛固酮增多症的診斷和治療。

與中效利尿藥合用時，增強利尿效應和預防低鉀血癥。

合理使用利尿劑

使用利尿劑期間要充分注意合理用藥，減少不良反應的發生。

選擇利尿劑的型別很重要。對於輕、中度水腫者，原則上應限制水及鹽的攝入，注意休息，毋需使用利尿劑。而對於高度水腫且無其他併發症者應該利尿。另外對於急性腎小球腎炎併發心力衰竭者，應嚴格限制水、鈉攝入，快速利尿，首選袢利尿劑。

不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位是不同的，不良反應卻大同小異，主要為電解質紊亂，如口乾、煩渴、噁心、嘔吐、嗜睡、肌肉痙攣和極度疲乏無力等。出現症狀應及時減量或停藥。

利尿劑都可以導致血壓下降，脫水。除了保鉀利尿劑外，大部分的利尿劑長期應用會引起低鉀血癥。用藥期間應鼓勵病人吃富含鉀的食物，例如黑木耳、香菇、芝麻、海帶、柚子、菠蘿、香蕉等。定期觀察尿量、監測血鉀，還需提防血鉀降低引起的洋地黃藥物中毒。

特殊患者的使用要注意：糖尿病患者，高脂血症，肝、腎功能不全和痛風病人應禁用或慎用。嚴重肝病合併腹水患者應禁用（因高血氨和低血鉀症容易誘發肝昏迷）。噻嗪類利尿劑可使血尿素氮增高，加重腎功能不全，所以嚴重腎功能不良者應禁用。另外，高效利尿劑不宜與其它有耳毒性的藥品同時使用，如氨基糖苷類、大環內酯類抗菌藥物等，以免增加不良反應。

利尿劑一般建議早晨服用，且宜進食時或餐後服藥，以減少胃腸道反應。不要在晚上睡覺前服用，因為睡眠時，血液流動緩慢，血黏度增高，容易誘發心腦血管疾病。另外利尿劑可使夜間小便增多，夜間服用影響睡眠。

過敏體質患者（尤其是對磺胺類藥物過敏者）禁用雙氫克尿塞、速尿等利尿。

隔日或間歇給藥的方法，不僅可以使體液重新平衡，還可以防止血容量不足。以達到更好的利尿目的。

利尿劑的妊娠期用藥FDA分級主要為B、C級，屬於慎用範疇，孕媽媽用藥時應向醫生進行諮詢。

針對高血壓，首選氫氯噻嗪，或配合螺內酯一起使用，若當噻嗪類藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時，改用呋塞米。

如需長期用藥者應儘早從靜脈給藥轉為口服給藥，注意療程，停藥時需逐漸減量，以防止水鈉瀦留及氯瀦留。

利尿劑真是一類非常神奇的藥物，用好了是克病的利器，例如它可以很快地緩解心衰症狀，是唯一能夠完全控制心衰液體瀦留的藥物，但如果用不好則是致病的禍根，事實上要把利尿劑用得爐火純青真不是件簡單的事情。因而“小小威力大”的利尿劑更需要在合理用藥、安全用藥上下功夫，使其成為為人類健康保駕護航的好幫手。

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