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常恨P波無覓處？今天一文搞透

大家都知道看心電圖，第一步就要看有沒有P波，即心臟在此時此刻是不是由竇房結主導的。在心電圖上看不到P波了，我們該怎麼考慮呢？

當P波不見時，主要有兩種情況：一是“無可奈何花落去”P波真的消失了，二是“亂入花叢看不見”P波只是藏起來了。

對此，醫學界特意邀請了來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院劉興鵬教授，製作了本期課程《P波不見了，需要考慮哪些情況？》，為我們詳細講解P波不見時的兩種情況。

一、“消失的”P波

首先，我們先來看下哪些情況下P波是真的消失了？

1。竇房結無活動。其中竇性停搏最為常見，且常見於病態竇房結綜合徵病人。

2。竇房傳導阻滯。

二度Ⅰ型竇房傳導阻滯。

PP間期逐漸縮短，表現為心率逐漸加快，直至出現一個長的間歇，無P波出現，長PP時間＜2倍間歇之前的PP。

圖：二度竇房傳導阻滯Ⅰ型心電圖

二度Ⅱ型竇房傳導阻滯。

PP間期恆定，直至出現一個長的間歇，長PP時間＜2倍間歇之前的PP。

圖：二度竇房傳導阻滯Ⅱ型心電圖

劉醫生提到鑑別的難點在於需要想象P波前的固定的竇房週期。

三度竇房傳導阻滯。這種情況下心電圖上可以見到一些心室的異波，但是見不到心房的異波，難以與竇性停搏鑑別。

大家需要注意以下幾點：只有二度竇房傳導阻滯能在心電圖上體現，一度竇房阻滯的心電圖無異常，三度竇房傳導阻滯難以與竇性停搏鑑別。

3。心房肌異常：竇室傳導。

高鉀血癥。此時心房肌麻痺，不能對上位節律點發生應激，導致P波消失。這種情況在臨床上常見，而且非常嚴重，需要高度警惕。

嚴重心房心肌病。這種情況更為廣泛。

其它情況：心肌澱粉樣變、Ebstein瓣畸形、Emery-Dreifuse重症肌無力、Kugelburg-Welander綜合徵。

二、P波藏匿

p波藏匿主要見於於心髒激動順序異常時，P‘波由其它部位逆傳激動心房產生，使P波倒置或重疊於QRS波/ST波/T波上。

1。逆行P’波可以出現在以下的情況中：

心動過緩—逸搏心律（交界性、室性）、室房逆傳的起搏器心律。

心動過速—AVRT/AVNRT/VT。

2。P’波出現的位置與異位節律的起源部位及其激動心房、心室的先後順序有關。

心房下部（先激動心房）：可見與竇性P波不同的P’位於QRS波之前。

房室交界區（心房心室同時激動）：P‘波可以位於QRS波的前、中、後，最主要是在QRS波的中間。

心室（先激動心室）：P’波位於QRS波之後。

3。逆行P‘波的形態與逆傳心房的途徑有關。

中心性逆傳：P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1負正雙向。

右側偏心性逆傳：P‘波在Ⅰ、aVL直立，V1倒置。

左側偏心性逆傳：P’波在Ⅰ、aVL倒置，V1直立。

4。透過P‘波鑑別AVRT和AVNRT。

AVNRT：

（1）有2/3的情況下正常QRS，無可見P’波。

（2）近1/3的情況下P‘波位於正常QRS之後。這種情況需要注意與順向型AVRT鑑別，AVNRT的P’波緊接著QRS之後，而順向型AVRT的P’波與QRS有一小段距離。

（3）少見的情況下P’波位於正常/異常QRS之前，這種情況需要注意與逆向型AVRT鑑別。

另外AVNRT的P‘波在下壁導聯多表現為假s波或V1導聯假r’波。AVRT的逆行P‘波則距離QRS波群較遠，或可重疊於T波上使之呈尖角狀。還可以透過比較發作前後心電圖的不同去診斷AVNRT。

圖：AVNRT的P’波

另外劉醫生提到對於AVNRT的這種V1/V2導聯QRS波形態與iRBBB該如何鑑別？如果V5/V6沒有S波則說明前面是逆行P‘波。

三、尋找藏匿P波技巧

最後，大家肯定有疑問，那我到底該如何找到藏起來的P波呢？為此，小界給大家整理了以下五點：

特定導聯：常常選用Ⅱ、V1長導聯描記。

特殊記錄：Lewis導聯、食管導聯。

多導對照：有時P’波僅在某一個導聯顯示清楚。

前後對比：比較發作前後同一波的形態，需要特別關注T波，看形狀、振幅有無改變；還需要看QRS波有無切跡或“結節”，ST波有無突起。

不同心率：心率改變可使P波逐漸出現。

課程最後，給大家留了3道思考題，大家可以思考一下：

1。經房室結逆行的P‘波通常在哪些導聯比較明顯？為什麼？

2。室房分離時，隱匿的P波理論上應該是什麼形態？

3。還有無其它在無心電圖上找不到P波的情況？

想知道正確答案麼？

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