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導讀：

有讀者老師反饋，希望學習到“甲亢患者妊娠或哺乳期診療”相關知識。為此，醫脈通特別邀請到來自山東省濟南醫院糖尿病診療中心王建華老師，

以“問答”的形式（上、下篇）與大家分享相關的診療經驗，歡迎留言交流。

上篇（本文）：

➤問題1：

“妊娠期甲亢”對孕婦及胎兒有哪些危害？

➤問題2：

如何診斷“妊娠期甲亢（Graves病）”？

➤問題3：

如何鑑別“妊娠甲亢綜合徵（SGH）”和“妊娠期甲亢”？

➤問題4：

甲亢孕婦宜選擇哪種治療方法？

➤問題5：

妊娠期甲亢如何選擇抗甲狀腺藥物？

下篇：

➤問題6：甲亢病人如何計劃妊娠？

➤問題7：妊娠期間如何監測“甲功”？

➤問題8：孕婦甲亢的理想控制目標是什麼？

➤問題9：甲亢孕婦是否需要忌碘？

➤問題10：甲亢治療期間是否可以哺乳？

➤問題11：什麼情況下甲亢孕婦應終止妊娠？

孕育生命的過程並不總是一帆風順。女性十月懷胎，就常常會受到一些“不速之客”的打擾，妊娠期甲亢（主要指Graves病）就是其中之一，它在孕婦中的發病率高達0。1%～1%。甲亢若不控制，會對孕婦及胎兒造成嚴重不良影響。“不速之客”的造訪，往往讓“準媽媽”不知所措並深感擔憂，下面，我們就準媽媽關心的“妊娠期甲亢”的有關問題，以問答的形式解答如下。

問題1：“妊娠期甲亢”對孕婦及胎兒有哪些危害？

“妊娠期甲亢”包括妊娠前的甲亢及妊娠後新發甲亢，多由甲狀腺自身免疫紊亂所致（主要指Graves病）。

“妊娠期甲亢”無論對孕婦和胎兒都有很大危害。可引起孕婦流產、早產、胎兒宮內窘迫、先兆子癇、胎盤早剝、充血性心力衰竭、甲狀腺危象等；也可引起胎兒宮內生長停滯、胎兒體重過輕、死胎、先天發育畸形等。

不僅如此，母體的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）還可經過胎盤進入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。為了降低不良妊娠結局的發生風險，一定要高度重視並積極處理甲亢。

問題2：如何診斷“妊娠期甲亢（Graves病）”？

甲亢病人往往有怕熱、多汗、心慌、食慾亢進等臨床表現，而這些症狀也可出現在正常孕婦身上，甲亢所致的體重下降常被妊娠體重增加所掩蓋，這些無疑給“妊娠期甲亢”的診斷帶來不小的困難。

但是，如果孕婦的體重不隨妊娠月數而相應增加甚至還有下降；或四肢近端肌肉消瘦；或休息時心率超過100次/分，脈壓差＞50mmHg，

均高度提示甲亢的可能。

進一步檢查甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH降低（＜0。1mIU/L），TRAb陽性，即可診斷為“妊娠期甲亢（Graves病）”。

問題3：如何鑑別“妊娠甲亢綜合徵（SGH）”和“妊娠期甲亢”？

妊娠甲亢綜合徵（SGH）又稱“hCG相關性甲亢”或“妊娠一過性甲狀腺毒症”，它主要發生在妊娠早期（8～10周），這個時期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平最高，hCG在結構上部分與TSH相似，也可與甲狀腺表面的TSH受體結合，刺激甲狀腺激素的分泌，從而引起甲狀腺毒症（FT4、FT3輕度增高、TSH水平減低），患者常常伴有劇烈噁心、嘔吐及脫水。隨著妊娠月份的延長（妊娠14～18周），體內hCG水平逐漸回落，患者甲狀腺功能也逐漸恢復正常。

“hCG相關性甲亢”是發生於妊娠早期甲狀腺功能的一過性生理變化，不是真正的病理性“甲亢”，對孕婦及胎兒無太大影響，其治療也與真正的甲亢（如Graves病）不同，不必低碘飲食，也不需要服用抗甲狀腺藥物（ATD）。只需針對脫水、電解質紊亂等情況給予對症治療即可。如果錯誤地服用ATD，很可能導致甲減，對孕婦和胎兒造成危害。

為避免誤診誤治，一定要做好“hCG相關性甲亢”與“妊娠期甲亢（即Graves病）”的鑑別。

一般說來，“Graves病”患者往往有明顯的心慌、多汗、消瘦等甲亢的高代謝症狀，一般不會出現劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺瀰漫性腫大、突眼及脛前粘液性水腫，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性。如果未經治療，甲亢會隨著妊娠時間的延長而逐漸加重，不會自己緩解。

而“hCG相關性甲亢”主要見於孕早期，突出表現為妊娠劇吐，而甲亢的高代謝症狀常不明顯，一般無甲狀腺腫大及突眼，TRAb陰性，但hCG顯著升高，患者甲狀腺功能異常為暫時性的，進入孕中期後，隨著hCG的下降，患者甲狀腺功能也隨之逐漸恢復正常。

問題4：甲亢孕婦宜選擇哪種治療方法？

甲亢的治療方法分三種：即ATD治療、手術治療和放射性131碘治療。

妊娠期甲亢首選ATD，懷孕期間不推薦進行手術治療，只有在下述情況下才考慮手術治療：

①抗甲狀腺藥物治療效果欠佳；

②患者對於抗甲狀腺藥物過敏（如出現嚴重白細胞減少、肝功損害、過敏反應等）；

③患者心理負擔重，過度擔心藥物對胎兒的副作用，服藥依從性差；

④患者病情嚴重、甲狀腺腫大明顯，需要大劑量ATD才能控制住甲亢。由於在孕早期或孕晚期手術容易引起流產、早產，故甲亢手術治療一般選擇在孕中期（即妊娠4～6個月）進行，這個時間段對於孕婦和寶寶而言，都是相對較為安全的。

孕婦甲亢嚴禁用放射性碘131治療，

因為放射性碘劑可透過胎盤進入胎兒的甲狀腺，導致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲減及甲狀腺腫大，影響智力發育。如果患者此前曾進行過同位素碘治療，至少需要半年以上才能考慮妊娠。另外，由於同位素碘治療後發生甲減的可能性很大，因此，這類甲亢患者一定要密切監測甲狀腺功能，一旦發現有甲減，要先把甲功調至正常再懷孕。

問題5：妊娠期甲亢如何選擇抗甲狀腺藥物？

兩種ATD的妊娠期選擇

ATD主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。

➤PTU不易透過胎盤，致胎兒畸形的風險較小，但可引起嚴重肝損害；

➤MMI有一定的致畸風險，但肝毒性相對較低，故美國甲狀腺學會（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時期）首選PTU，妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）。二者互換比例為：100mg丙基硫氧嘧啶約等於10mg他巴唑。

起始劑量

➤丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次）。患者症狀緩解、甲功正常後要及時減量。

➤當患者依靠最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）維持甲功正常數週後，可以考慮停藥（但TRAb特別高的患者除外），但為了避免復發，目前多主張維持治療至妊娠32周～36周。

➤停藥後復發或藥物減量後病情又加重者，可以再次服用抗甲狀腺藥物或增加藥物劑量。

注意事項

1）甲亢孕婦一定要遵守醫囑，不可自行停藥，否則很容易導致甲亢病情反覆；

2）妊娠期間不宜將ATD與L-T4聯用，因為這樣勢必增加ATD的用量，增加抗甲狀腺藥物毒、副反應發生，加大胎兒發生甲狀腺功能減退和新生兒畸形的危險；

3）使用ATD治療期間，要注意經常化驗血常規及肝功；

4）普奈洛爾（心得安）與自發性流產有關，可能引起胎兒宮內生長遲緩、產程延長、新生兒心動過緩、低血壓等併發症，故應慎重使用。

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