王珏 | 無錫市人民醫院

鄭瀟寒 | 南京腦科醫院

前  言

空泡，是白血病細胞最常見的一種細胞形態，空泡的大小，數量有時具有一定的提示作用。最典型的莫過於伯基特（Burkitt）淋巴瘤，胞漿中常有蜂窩狀空泡。然而，不少檢驗人已經形成了思維定式，看到原幼細胞有穿鑿樣的蜂窩狀空泡就說是伯基特，真的是這樣嗎？

案例經過

病史簡介

患者，男性，8歲，1月餘前發現腹部膨隆，無發熱，稍咳嗽，無鼻塞，流涕，無鼻衄，無牙齦出血，查體：輕度貧血貌，面板黏膜無出血點和瘀點瘀斑，頸部，頜下，枕骨後可捫及數枚黃豆大小腫大淋巴結，質軟，無觸痛，腹膨隆，肝肋下10cm，脾臟肋下13cm。

實驗室檢查

血常規：

WBC 2。5×109/L↓，HB 114g/L，PLT 79×109/L↓

凝血功能組合：

APTT 36。4（24-36s），FIB 1。35（2-4g/L），TT 26。3（15。8-24。9s）D-二聚體 570（0-550ug/L）

貧血三項：

葉酸1。55nmol/L↓，鐵蛋白19。8ng/mL↓

肝腎功能：

前白蛋白77。6mg/L↓，ALT90。5U/L↑，GGT123U/L↑，AST71 U/L↑

外周血片：

由於白細胞數較低，仔細尋找了全片，偶見原始細胞，該細胞圓形或不規則，胞漿少見，藍色，可見少許空泡，核圓形，可見切跡，核染色質較細緻，核仁隱約可見。

骨髓細胞學檢查：

可見大量原始細胞，該類細胞大小不一，以大細胞為主，外形較規則，圓或類圓形，胞漿少見，淡藍色，有些為深藍色；部分細胞胞漿內可見空泡，核形較規則，部分細胞可見凹陷，切跡及核穿孔現象，核染色質較細緻，核仁隱約可見。

POX：

原始細胞陰性

PAS染色：

原始細胞部分陽性，顆粒狀

看到原始細胞這麼多空泡，甚至有些似蜂窩狀，你是否考慮伯基特淋巴瘤了呢？該患兒也無白血病的發熱，貧血及出血，僅有頸部，頜下，枕骨後捫及數枚黃豆大小腫大淋巴結及肝脾腫大較明顯。

但回顧一下伯基特淋巴瘤細胞形態特徵：中等大小，形態較均一，胞質少，嗜鹼性，多見蜂窩狀空泡，核大，圓形或橢圓形，核染色質較粗，核仁2-3個，較明顯。（見下圖）

再比較本例患兒的原始細胞，大小不一，以大細胞為主，一致性較差，胞質空泡易見，核染色質較細緻，而伯基特淋巴瘤細胞更易見蜂窩狀空泡，胞質深藍色，核染色質較粗。

故筆者認為，本例的原始細胞更像是含空泡的急性淋巴細胞白血病，也就是FAB的L2型。

骨髓檢查報告：

骨髓活檢報告：

考慮為急性白血病

流式免疫分型：

符合B-ALL表型

染色體檢查：

46，XY

融合基因檢測：

未檢測到87種常見白血病相關融合基因轉錄本。

臨床綜合MICM診斷為：

急性淋巴細胞白血病（B系）

案例分析

文獻回顧

伯基特淋巴瘤（Burkitt’s-lymphoma）最先由DennisBurkitt於1958年報道，因此而得名。這是一種源於濾泡生髮中心細胞的高度侵襲性成熟B淋巴細胞腫瘤，包括3種臨床變異型：地方型、散發型和免疫缺陷相關型。

本病進展迅速，其腫瘤細胞的倍增速度僅為24h，早期診斷治療的意義重大。

1976年，FAB協作組根據形態學，將原始淋巴細胞白血病（急性淋巴細胞白血病，ALL）分為L1、L2和L3三型，L3即伯基特型。

L3型的形態學特點是：大細胞為主，大小較一致；核染色質呈細點狀均勻；核形較規則；核仁明顯，1或多個，小泡狀；胞漿量較多，胞漿嗜鹼性強，深藍色，胞漿空泡常明顯，呈蜂窩狀（如下圖中的3）

典型的伯基特淋巴瘤表達輕鏈限制性膜IgM，CD10+，CD19+，CD20+，CD22+，CD79a，PAX5，bcl-6；CD38、CD77、CD43也常為陽性；但CD34和TdT為陰性。幾乎所有細胞Ki-67為陽性。

伯基特淋巴瘤的典型染色體易位是t（8；14）（q24；q32）；IgH-MYC，發生率約為80%；另外兩種較常見的變異型是t（2；8）（p12；q24）和t（8；22）（q24；q11）。

然而，FAB的形態學ALL分型不能揭示伯基特淋巴瘤的生物學特性（成熟B淋巴細胞，而非前體淋巴細胞），對判斷疾病預後價值不大，也無助於治療藥物選擇。

故WHO造血與淋巴組織腫瘤分類2001年版中，取消了ALL-L3這個型別，把它歸入成熟B淋巴細胞腫瘤中，定為伯基特淋巴瘤/白血病，不過其同義詞中還是包括了ALL-L3：

但在2008年版和2016年版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中，伯基特淋巴瘤/白血病的同義詞已經不再包括ALL-L3。筆者也在見過不少案例後認為，伯基特淋巴瘤/白血病並不是ALL-L3的同義詞，因L3的形態也可見於真正的前體淋巴細胞腫瘤（ALL）。

心得體會

那麼，在日常工作中，除了含穿鑿樣、蜂窩狀空泡的伯基特淋巴瘤，我們還會遇到哪些含空泡的腫瘤細胞呢？

譬如：

1、橫紋肌肉瘤（RMS）常見空泡

圖片來源：歐洲白血病網（ELN）

2、珍珠項鍊樣空泡，

空泡靠近細胞膜下，見於母細胞型漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（BPDCN）

圖片來源微信公眾號“血液病綜合診斷學術交流”

來自秦皇島市第一醫院陳宏偉老師

3、某些淋巴瘤細胞，

也可以出現空泡，空泡的數量通常較少，無一定排列規則。可透過流式免疫分型及病理組織學檢查來鑑別

4、急性單核細胞白血病：

胞質中常含數量不等的空泡

5、AML伴CEBPA雙等位基因突變：

被WHO造血與淋巴組織腫瘤分類2016認定為獨立病種，原始細胞胞質中可見較多空泡/空暈

由此可見，空泡是細胞形態表現形式的一種，但是並無特異性，某些特殊排列的空泡具有一定的提示作用，但切不可僅據此診斷，不能看到蜂窩狀空泡就是伯基特淋巴瘤，思維定式要不得！臨床上甚至有些伯基特淋巴瘤是沒有空泡的。同理，急性髓系白血病也可見數量不定的空泡，還是要結合臨床，免疫分型，染色體及分子生物學檢查綜合診斷。

【參考文獻】

［1］張之南，郝玉書，趙永強等。血液病學［M］。第2版。—北京：人民衛生出版社，2011。9

［2］Bennett JM， Catovsky D， Daniel MT， et al 。 Proposals for the classification of the acuteleukemias （FAB Cooperative Group）。 Br J Haematol 33 ：451–458

［3］周小鴿，陳輝樹主譯。造血與淋巴組織腫瘤病理學和遺傳學［M］。—北京：人民衛生出版社，2006。7

［4］周小鴿，陳輝樹主譯。造血與淋巴組織腫瘤WHO分類。—［5］SwerdlowSH，Campo E，Harris NL， et al。 （Eds） ： WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues （Revised 4th edition）。 IARC：Lyon2017。

END

說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

歡迎關注

編輯：徐少卿   審校：陳雪禮

TAG: 空泡基特細胞淋巴瘤白血病