韌帶樣瘤是一種少見的交界性軟組織腫瘤，具有區域性浸潤和復發的特點。發病部位可位於全身各處，分為腹外韌帶樣瘤、腹壁韌帶樣瘤、腹內韌帶樣瘤，不同部位術後複發率不同。病因複雜，由內分泌、物理因素、基因共同作用所致。本文探討了韌帶樣瘤的發病特點、發病機制、影像學、病理特點及可行的治療方案，可供腫瘤科醫生和外科醫生管理韌帶樣瘤。

作者：舒葉菲

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韌帶樣瘤（desmoid tumors，DT）又稱為韌帶樣纖維瘤（desmoid fibromatosis，DF），是一種交界性軟組織腫瘤，以深部軟組織克隆性成纖維細胞增殖為特徵，具有向區域性組織浸潤和區域性復發的特點，但不會轉移。

DT佔所有腫瘤的0。03%，佔所有軟組織腫瘤的3%，發生率為每年每百萬人中2。4–4。3人［1］。大部分DT是孤立的，但多發DT也會發生。發病部位可位於全身各處，包括四肢、頭頸部、軀幹、腹腔。通常將DT分為腹外DT、腹壁DT和腹內DT。該病年輕人好發，通常發病年齡在10-40歲，發病高峰在30歲左右。兒童期發病男女比率相當，通常表現為腹外腫塊；從青春期到40歲患者中，女性好發，育齡期女性通常表現為腹壁腫塊。40歲以後，發病沒有性別優勢，腹部和腹外腫塊發病率相當。

腹外DT在25-30歲高發，通常位於上軀幹，最常見的是位於上肢（大約佔30%）。發生在頭頸部的DT，侵襲性更高，一旦累及到腋窩血管、臂叢神經或氣管，會增加手術切除的難度。

腹壁DT通常發生在育齡期婦女，懷孕和使用口服避孕藥後容易誘發。大約87%的患者是女性，95%的女性至少生了一個孩子。20%的患者在手術後發病。這是最常見的腹壁軟組織腫瘤，通常是孤立的而且生長很緩慢。腹壁DT通常是其他地方的DT要小，可能是腹壁DT在早期容易被發現。

腹內DT好發於盆腔、腸繫膜、腹膜後，最常見於小腸腸繫膜，有症狀時腫瘤通常很大（10cm）。腹內DT可併發小腸瘻，膿腫形成，胃腸道出血，腸梗阻［2］。

發病機制

發病機制通常是多因素的，內分泌、物理、基因共同作用導致。

婦女懷孕後短時間內發病率升高，當抗雌激素治療後，腫塊消退或處於穩定狀態，表明雌激素可能在疾病發展過程中起到一定的促進作用［3］。一些研究表明，在DT患者中高達90%的患者雌激素受體（ER）陽性。

有報道DT在既往手術部位或者在鈍挫傷部位出現。散發型病例發現有3p21 β-連環蛋白突變，致使在細胞核內過表達。β-連環蛋白在面板傷口大小的恢復中起重要作用，透過調節TGF-β的作用，TGF-β透過促進成纖維細胞增殖促進傷口癒合［4］。更準確地說，DT可能就是傷口癒合不受控制所致。

DT通常是散發的，部分DT與家族性腺瘤性息肉病（FAP）及遺傳性腸息肉綜合徵（Gardner 綜合徵）相關。高達85% DT有CTNNB1突變或者 APC 異常，這些基因與Wnt/β-連環蛋白啟用相關［5］。7。5%家族性腺瘤性息肉病（FAP）會伴發DT，而且FAP患者伴發DT的風險是普通人的800倍，5-10%的DT患者伴發FAP。FAP相關的DT主要發生在腹部，沒有性別優勢。

影像學特徵

韌帶樣瘤的個體差異很大，部分病人很快進展，部分病人隨訪過程中逐漸消退。影像學前後的對比對診斷、隨訪非常重要。

MRI是DT的主要影像學檢查，可用於初步診斷，手術分期和隨訪。在T1加權相（T1W），病灶往往是中等強度訊號的，和肌肉的訊號相當。DT在T2加權相（T2W）上通常表現為不均勻訊號，反映了肌成纖維細胞的數量變化和分佈情況及細胞外膠原和黏液樣基質；如果出現不均勻訊號，要高度懷疑DT。接近90%的病例關鍵的影像學特徵是T2W影象，這也反應在膠原纖維束在在組織中的稠密。在疾病的早期，病灶含有更多細胞，在T2W相呈現高訊號。有資料表明，隨訪過程中病灶快速增長與T2W的高訊號相關。隨著時間推移，膠原蛋白的沉積增多， T2W訊號減低。對治療的反應，也會呈現這種改變，隨著膠原蛋白的沉積，相應地會出現腫瘤訊號減低。病灶表現為中等強度的增強，但低訊號的膠原纖維不會增強。病灶通常位於肌間被薄層脂肪包繞，稱為“分裂脂肪”徵。病灶沿著筋膜生長，被稱為“筋膜尾”徵，這種徵象大約在80%的病例中可以觀察到。

DT在超聲下通常表現為形態各異的實體腫塊，但主要表現為低迴聲，75%表現為後方回聲增強，很容易被誤認為是囊性的。雖然超聲的診斷價值有限，但能在組織活檢的時候提供幫助。

腹內DT或者盆腔內DT的CT密度是變化多樣的，但最常見的是和骨骼肌肉等密度。高密度灶提示該區域富含高膠原蛋白，低密度灶提示是粘液樣組織，低密度灶在胸壁更常見。增強CT的病灶影像也是變化多樣的，病灶處可能富含血管。腹內DT通常是腸繫膜的軟組織腫塊，並且累及到腸繫膜脂肪。因為腸繫膜脂肪能準確勾畫出腫瘤，而且CT過程中腸蠕動造成的偽影比MRI更少，CT通常作為腹內DT的常規隨訪。

PET/CT不常規用來評估和檢測DT，建議作為接受酪氨酸激酶抑制劑治療判斷應答的潛在預後標誌物。

組織病理學

即使MRI的DT影像學特徵高度提示DT，但還可能是其他的疾病，需要鑑別Gardner纖維瘤，瘢痕組織，纖維肉瘤等［6］。如果懷疑是軟組織肉瘤，推薦使用穿刺活檢，切除活檢容易破壞軟組織面，因此組織切除活檢是禁用的。任何軟組織腫塊出現以下臨床徵象，都要懷疑肉瘤。＞5cm，腫塊深達深筋膜，腫塊體積增大，疼痛，手術切除區域復發。如果不滿足以上特點，也應該後期隨訪。

顯微鏡下，DT通常是由梭形纖維細胞和肌成纖維細胞以束狀排列，呈浸潤性生長，含有膠原背景。血管在腫瘤內均勻分佈，可能含有粘液。大約80%的DT呈現β-連環蛋白陽性。組織學分化程度差異很大，包括瘢痕組織、腹部胃腸道腫瘤、低分化脂肪肉瘤。明確的診斷需要特異的成纖維細胞組織學特徵，免疫組化示細胞核β-連環蛋白陽性有助於診斷，細胞漿β-連環蛋白陽性是非特異性的。在青少年患者中，免疫組化結果和複發率沒有直接關係［7］。

治療

DT治療非常複雜，包括積極的隨訪觀察、激素治療、化療、放療或手術治療。因為不可預知的疾病史，建立DT的治療方案是具有挑戰性的。儘管英國肉瘤組（BSG）、美國國家綜合癌症網路（NCCN）和歐洲腫瘤醫學會（ESMO）有針對DT的指南，但有些方面還是相互矛盾的。從既往經驗來看，伴或者不伴放療的手術治療是最基本的治療。研究表明一線治療採取隨訪觀察，疾病可能處於穩定，5-10%的患者可能自發性消退，5年生存率在50%左右［8］。NCCN指南和ESMO指南建議無症狀的DT患者，建議隨訪觀察。隨訪觀察失敗，手術是一個合適的選擇。2014年5月8日德國法蘭克福圓桌會議上，建議多學科討論，提出個體化的治療［9］。

一旦確診為DT，隨訪MRI檢查頻率要相應增加。最近公佈的歐洲共識提出：第一輪重新評價應在4-8周內進行，避免遺漏發展迅速的病情，特別是不易觸及病變或是處於重要部位的病變；如果MRI是穩定的，第一年每3個月隨訪一次，以後每6個月隨訪一次一直到第五年，之後每年隨訪一次。正在治療的病人，根據症狀和疾病的部位，影像檢查通常3-6個月評估一次。

內分泌治療

全身治療的目的是減緩DT生長或使DT停止生長，改善相關疼痛等症狀。由於該疾病較罕見，許多全身治療的證據基礎很少，都是一些小型的回顧性病例研究。一線治療包括抗雌激素治療單藥，或與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的組合。他莫昔芬是最廣泛使用的激素，託瑞米芬的研究也在嘗試［10］。抗雌激素客觀反應通常只有幾個月的獲益。一線三苯氧胺和非甾體類抗炎藥治療失敗後可以開始行全身化療。

化療

蒽環類藥物反應率最高，脂質體阿黴素總有效率為36%。通常推薦每4周50mg/m2，療效最好，心臟毒性相對可耐受，治療持續時間建議6個月。但使用脂質體阿黴素的時候，86%的患者會出現疼痛。其他化療藥包括甲氨蝶呤和長春鹼聯合、酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和帕唑帕尼。對於關鍵的解剖位置如頭頸部或胸內DT的治療有明確的共識，化療是首選。

放療

放療對進展DT可能是一種有效治療。放療通常的劑量是56Gy/28F，每天2Gy可以很好地控制大部分進展性DT［11］。但DT沒有轉移潛能，好發年輕人，擁有好的生存結局，放療需慎重，因為放療還會繼發第二腫瘤的風險。放療通常只有在藥物和外科手術已經失敗的情況下，或者在疾病危及生命或嚴重致殘的情況下被推薦使用。而且，腹內DT不適合放療。

手術治療

DT手術價值存在爭議。一些研究表明腫瘤部位是一個預後因素，建議針對不同預後亞型DT制定不同的治療方案。韌帶樣瘤區域性複發率25–60%，從第一次手術到復發的中位時間是14–17個月。腹壁DT和散發的腹內DT複發率分別為8%和13%，但肢體帶型DT術後複發率為36-79%。

對於有症狀的腹壁DT患者，手術切除有極好的區域性控制率和低複發率［12］。活檢病理明確的腹腔內DT患者應內鏡篩查FAP，如果FAP確診，應該行專科治療。由於非FAP腹內DT手術切除後併發症和複發率低，只要腫瘤能完整切除，沒有過多的器官切除或手術相關的長期影響，都建議手術。對於不可切除的腹內DT，建議全身治療。

切緣陰性手術（R0切除）是肢帶型、軀幹DT的最佳治療；然而，由於區域性侵襲性生長模式，R0切除需要付出巨大代價，造成肢體功能缺失，並且影響外觀。此外，肢帶型DT單純R0手術切除約有50%區域性複發率。就算切緣是陽性的，也不常規推薦再次手術，而是採取隨訪觀察的態度。在過去的十年，一線治療傾向隨訪觀察，隨訪過程中對進展性疾病行相應治療，而不是一線行根治手術。結果是令人滿意的，大部分患者無進展生存期延長。

在監測過程中，出現症狀或疾病進展，需要藥物治療。手術僅限於當藥物治療未能達到影像學穩定或臨床進展，而且手術沒有明顯的功能障礙，手術的目標是陰性切緣而且儲存功能。如果手術會導致嚴重殘疾，化療或放療可能是一個更好的選擇。

其他區域性控制的方法，包括高強度聚焦超聲刀（High-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷凍消融與射頻消融，還處於個案報道階段。從我們的經驗來看，全麻下HIFU治療大小在 4。5cm到15 cm的腹內DT是安全有效的［13］。冷凍治療被證明對中等體積大小的腫瘤有效，但在體積較大腫瘤中仍不明確。

小結

認識DT典型的特徵可以提高診斷的準確性。例如，DT是育齡期女性前腹壁腫塊最常見的病因。一線的治療是隨訪觀察，每3-6月需行MRI檢查，動態觀察這些病變的影像學特徵很有必要，膠原沉積表現為T2W訊號減弱，體積較前減小，反之表明疾病進展，可能需要行全身治療，外科手術適用於難治性DT和腹腔內DT，手術常伴有併發症。年輕患者（小於30歲）、腹外DT、大腫塊（大於8cm）、手術切緣陽性都是散發DT獨立的不良預後因素［14］。對於外科醫生和腫瘤科醫生而言，正確地診斷和治療韌帶樣瘤，可以提高患者的生存質量和減少復發。

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