CSCO名師講演集丨王長利教授：I期NSCLC外科治療之肺葉切除vs亞肺葉切除

第25屆全國臨床腫瘤學大會暨2022年CSCO學術年會於11月5-12日以線下（北京、濟南和哈爾濱）、線上相結合的形式舉行。在CSCO非小細胞肺癌專家委員會肺癌新進展專場，天津醫科大學腫瘤醫院、天津市肺癌中心王長利教授作報告《I期NSCLC外科治療：肺葉切除vs亞肺葉切除》。本文介紹這項報告的主要內容，供讀者參考。

肺葉切除在早期NSCLC手術治療中的地位

在上世紀五六十年代，早期非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療術式基本確立，即“肺葉切除+縱膈淋巴結清掃”，並一直沿用至今。

王長利教授在2022 CSCO年會上作報告

在1995年，Ginsberg等人在《胸外科年鑑》（

Ann Thorac Surg

）發表的北美肺癌研究小組（LCSG）隨機臨床研究表明，肺葉切除術較亞肺葉切除（包括肺段切除、楔形切除、複合肺段切除和聯合肺段切除）能延長T1N0（腫瘤≤3cm）患者的中位總生存（OS）和無復發生存（RFS），

奠定了肺葉切除作為早期NSCLC標準手術方式的地位

。這項研究存在一定的侷限性，即較大比例的亞肺葉切除病例為楔形切除，且入組患者以實體結節為主。

I期非小細胞肺癌的分期

前瞻性觀察性研究JCOG0201將腫瘤長徑≤2 cm、實性/腫瘤比率（CTR）≤0。25確定為非浸潤性肺癌的放射學標準，術前以此來判斷病理無淋巴結轉移、無脈管浸潤的特異度可以達98。7%。2019年《胸外科年鑑》

（Ann Thorac Surg

）刊登的JCOG0201研究10年隨訪資料顯示，536例病理為I期肺腺癌的周圍型NSCLC患者進行肺葉切除術，

10年RFS率為83.9%，10年OS率為86.8%，肺葉切除術帶來了良好的遠期療效

。

研究人員將JCOG0201研究中的患者群分為 A（腫瘤長徑≤2cm，CTR≤0。25）、B（腫瘤長徑≤3cm，CTR≤0。5，不包括A組）、C（腫瘤長徑≤2cm，0。5

腫瘤長徑≤3cm、CTR≤0.5的肺癌患者的預後極好，預示著這些患者可能從亞肺葉切除手術中獲益。

近20年來，隨著影像學技術的發展，篩查力度的增加，越來越多的小肺癌和磨玻璃樣結節（GGO）被檢出，＜2cm的病變增多，肺部多發小結節增多，高齡早期肺癌患者更常見，肺癌的疾病譜發生了顯著變化。在這種背景下，肺葉切除+系統性淋巴結清掃的術式金標準的地位愈發具有爭議性。

最佳手術方式：肺葉切除or亞肺葉切除？

手術型別取決於腫瘤大小和C/T（最大實性成分直徑/最大腫瘤直徑）比率，具體而言，對於亞實性結節的肺癌，選擇肺葉切除還是亞肺葉切除？亞肺葉切除應採用肺段切除還是楔形切除（解剖性還是非解剖性切除）？伴隨JCOG0804、JCOG1211、JCOG0802和CALGB140503等研究的結果陸續釋出，我們對I期周圍型NSCLC最佳手術治療模式的瞭解越來越多。

01

JCOG0804研究發現

單臂非隨機JCOG0804評估了亞肺葉切除（楔形切除術和肺段切除術）在GGO為主型的周圍型肺癌（腫瘤長徑≤2 cm，CTR≤0。25）患者中的有效性及安全性，主要終點是5年RFS。314例患者最終進行了亞肺葉切除的患者被納入了主要終點評估，其中楔形切除258例，肺段切除56例。

研究人群的5年RFS率為99.7%

（90%CI： 98。3%~99。9%）。因為研究納入了超過50%以上的純GGO（PGGNs），結果非常理想。

02

JCOG1211研究發現

非隨機驗證性研究JCOG1211的目的是驗證肺段切除術在除JCOG0804研究人群以外的GGO為主型臨床T1N0期肺癌患者中的有效性，主要終點是5年RFS。對於JCOG1211納入分析的

腫瘤長徑2~3cm、CTR≤0.5的患者群（n=154），5年RFS率達到了98%

（95%CI： 94。1%~99。4%），超過了研究預期。

03

JCOG0802研究發現

III期隨機對照、非劣效性JCOG0802研究重點比較肺段切除術和肺葉切除術對周圍型放射學侵襲性腺癌（腫瘤長徑≤2 cm，0。5＜CTR≤1，實性成分為主）的療效，主要終點是5年OS。554例患者接受肺葉切除術，552例接受肺段切除術。《柳葉刀》（

The Lancet

） 2022年釋出的結果顯示，

肺段切除組和肺葉切除組的5年OS率分別為94.3% vs 91.1%

（HR=0。663，95%CI： 0。474~0。927，非劣性單側

P

<00001，優效性

P

=0。0082），肺段組優於肺葉組；5年RFS率分別為87。9%和88。0%（HR=0。998，95%CI： 0。753~1。323，

P

=0。9889）， 差異無統計學意義。

兩組患者術後1年第1秒用力呼吸容積（FEV 1。0）的百分比差值為3。5%，肺段組更優，但尚未達到試驗設計的10%差異。肺段切除術與較高的區域性複發率相關，出血量稍多（

P

=0。012），手術時間較長，並且漏氣及膿胸的發生率高於肺葉切除組（

P

=0。04）。

04

CALGB140503研究發現

2022 WCLC會議報道了多中心、非劣效性 III 期隨機對照CALGB140503的結果（摘要#PL03。06）。在T1aN0（腫瘤≤2cm）的周圍型NSCLC患者中，

亞肺葉切除組和肺葉切除組的5年無病生存（DFS）率分別為63.6%和64.1%；5年OS率分別為80.3% vs 78.9%

，術後複發率無統計學差異。亞肺葉切除組和肺葉切除組的術後 6 個月 FEV1相比基線分別下降了-4。0和-6。0，但這種差異不一定有實際臨床意義。

小結

：以上研究探索了早期NSCLC的最佳手術方式，積累了豐富的研究證據，其中，III 期隨機對照試驗JCOG0802和CALGB140503的結論都認為，對於腫瘤≤2cm的T1aN0周圍型NSCLC，亞肺葉切除術的生存結果不劣於肺葉切除術。

亞肺葉切除的原則及注意事項

亞肺葉切除的患者選擇是一個複雜的問題，目前主要根據結節的位置、大小、形態、密度以及患者的意願等情況綜合判斷手術方式。

JCOG0802和CALGB140503等研究都在周圍型早期NSCLC患者中開展，得出非劣效的結論，因此亞肺葉切除的肺結節應該位於肺實質的外三分之一。NCCN等國際指南強調，亞肺葉切除應保證切緣≥2 cm或切緣≥病灶直徑。

如果CTR大於0。5應慎用亞肺葉切除術，傾向於選擇肺葉切除術。Nishio W等人2016年發表於《胸外科年鑑》（

Ann Thorac Surg

）期刊的一項研究顯示，對於腫瘤≤2cm，CTR＞0。5的患者，右肺上葉肺段切除的區域性複發率為21。9%，下葉肺段基底段切除（S8， S9， S10）的區域性複發率為37。5%。

胸膜表面有廣泛的淋巴管網，這層淋巴管直接通向肺門淋巴結。研究發現，具有侵襲性的腫瘤細胞可能越過段門，透過胸膜表面的淋巴管到達肺門和縱隔；如果採用亞肺葉切除，可能造成腫瘤細胞殘留。已有胸膜侵犯的病變需要進行肺葉切除，可能需要系統性的淋巴結清掃。當然，以上還需要進一步的驗證，目前還沒有準確的結論。

綜上，根據目前的研究發現，I期NSCLC患者選擇亞肺葉切除時應注意：

亞肺葉切除術目前僅適合周圍型NSCLC病變（肺的外三分之一）；

要保證足夠的切緣，腫瘤切緣＞腫瘤直徑；

肺病灶CTR≤0。5；

已有胸膜侵犯的病變應該進行肺葉切除，儘量避免亞肺葉切除。

王長利

教授、主任醫師、博士生導師

天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科

天津醫科大學腫瘤醫院外科教研室主任

天津市肺癌診治中心主任

國家衛生健康委能力建設和繼續教育腫瘤學專家委員會

副主任委員

中國抗癌協會肺癌專業委員會前任主任委員

CSCO非小細胞肺癌專業委員會副主任委員

中國轉化醫學聯盟胸部腫瘤外科專業委員會副主任委員

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